Jak dobře mluvit o smrti a umírání

To samé bohužel platí i pro většinu českých nemocnic. Z výzkumu, který jsme provedli na konci roku 2013 mezi zdravotníky, vyplynulo, že více jak polovině z nich je velmi nepříjemné mluvit s pacienty o smrti, často také nemají k dispozici dostatek času a vhodné prostředí, které je k podobným rozvorům třeba.

S oznamování špatné diagnózy, je to samozřejmě stejné jako s každou lidskou dovedností – někdo k ní má lepší předpoklady, někdo horší, ale vždycky platí, že pomůže dobrá příprava a osvědčený postup. Jeden takový před více než dvaceti lety vytvořil torontský lékař Robert Buckaman. Ve své knize How to Break Bad News představil tzv. S-P-I-K-E-S protokol, tj. šest kroků, které je potřeba zohlednit při sdělování špatné zprávy. Nemusí se jednat jen o zprávu typu „máte zhoubný nádor“, může jít o jakýkoli jiný zdravotní problém nebo třeba i osobní či pracovní záležitost, kterou je potřeba citlivě oznámit.

„Je potřeba si uvědomit, že špatné zprávy mohou vypadat různě,“ tvrdí doktor Terry Stein, ředitel oddělení pro komunikaci mezi pacienty a lékaři Permanente Medical Group z kalifornského Oaklandu. „Lékaři si často myslí, že taková zpráva se musí týkat rakoviny nebo jiné terminální či neléčitelné choroby. Pro některé lidi může být špatná zpráva ale i diagnóza hypertenze, diabetu nebo obyčejné testy, protože ne vždy poskytnou jasnou odpověď. Vidíte, že pacienty může silně zasáhnout i zpráva, která je v našem světě úplně normální.“

Způsob, jakým se těžké a nepříjemné skutečnosti sdělují, ovlivňuje pacientův život a jeho přístup k lékařům a lékařské péči. Proto je dobré přípravu na tento rozhovor nepodcenit a zajistit pro něj vhodné prostředí. Šest zmíněných kroků (S-P-I-K-E-S) může sloužit pro základní orientaci v této situaci.

S – SETTING (PROSTŘEDÍ)

Špatnou zprávu vždy sdělujte osobně. Není totiž důležité jen to, jak ji sdělíte, ale i to, co se stane potom. Pozvánka k osobní schůzce nad výsledky může být pro pacienta známkou, že něco není v pořádku. Norman Jensen, prezident Americké akademie komunikace ve zdravotnictví v Chesterfieldu v Missouri navrhuje podobnou domluvu: „Teď provedeme biopsii, která může prokázat, že je to rakovina i že to rakovina není. Navrhuji, abyste si pro její výsledky přišel na kliniku.“

Zvolte místo, kde vás nikdo nebude rušit a nemůže slyšet. Vypněte si mobilní telefon. Vyhraďte si na rozhovor dostatek času. Rozhovor byste rozhodně neměli přerušovat jinými pracovními povinnostmi. Svým pacientům můžete navrhnout, aby na schůzku přivedli někoho blízkého nebo aby si váš rozhovor nahráli.

Nezahrňte pacienta hned na začátku kopou fakt, čísel a cizích slov. Setkání začněte běžnou mezilidskou konverzací: „Jak se dnes cítíte?“. Pamatujte, že první slova, která vyřknete, jsou moc důležitá.

P – PERCEPTION (VNÍMÁNÍ SITUACE)

Zjistěte, co pacient o svém zdravotním stavu ví a co od vaší schůzky očekává: „Už vám někdo nějaké informace sdělil?“, „Jak rozumíte svému současnému zdravotnímu stavu?“. Usnadní vám to rozhodování, jak a o čem konverzaci začít. Pacienta poslouchejte a nepřerušujte.

I – INVITATION (VÝZVA)

Jedním z důležitých výsledků již zmíněného výzkumu z roku 2013 je zjištění, že zatímco většina lidí tvrdí, že by v případě nemoci chtěli znát špatnou zprávu a chtěli ji znát jako první, lékaři mají dojem, že někteří pacienti jsou rádi nepříjemné pravdy ušetřeni. Každý člověk má jiné kulturní a sociální zázemí, jiné vzdělání, jejich schopnost přijímat špatné zprávy a mluvit o nich se liší. Vždy se ujistěte, co všechno chce pacient vědět. Nikdy automaticky nepředpokládejte, že by celou pravdu neunesl. Upřímně zvažte, jestli se touto myšlenkou jen nebráníte nepříjemné povinnosti.

K – KNOWLEDGE (POZNÁNÍ)

Dopřejte pacientovi možnost se na přijetí špatné zprávy připravit: „Přál bych si, abych pro vás měl lepší zprávu.“ nebo „Je mi líto, že vám musím oznámit…“ mu k tomu dá potřebný prostor.

Na začátku omezte množství informací. Pamatujte, že po sdělení špatné zprávy bude pacientova schopnost přijímat nebo si zapamatovat další fakta omezená. Také nezapomeňte volit přiměřený jazyk. Nepoužívejte cizí slova a lékařské termíny, u kterých si nejste jisti, že jim pacient rozumí.

Pravděpodobně se při rozhovoru nevyhnete odpovědi na otázku „Kolik mi zbývá času?“. Nikdy neříkejte žádné přesné číslo, vždycky se budete mýlit.

E – EMPATIE

Dejte najevo, že chápete, že se váš pacient dostal do těžké situace. Nikdy nikomu neříkejte „Vím, jak se cítíte,“ pokud tomu tak skutečně není. Přiznejte, že jste v podobné situaci sami nikdy nebyli, ale že jste připraveni ji s ním sdílet. Mějte pozitivní přístup, zároveň nikdy nezastírejte, že se jedná o situaci, která může mít potenciálně vážné důsledky. Neslibujte nic, co nemůžete splnit. Buďte připraveni i na velmi emotivní reakce a snažte se na ně reagovat klidně, zároveň dejte najevo, že jsou naprosto namístě a není potřeba se za ně stydět.

Nikoho nesuďte. Může se vám drát na mysl myšlenka, že si ke své těžké zdravotní situaci pacient dopomohl sám svým životním stylem. Nenechte podobné úvahy, aby ovlivnily vaše jednání.

S – STRATEGIE A SHRNUTÍ

Stručně shrňte vaši konverzaci a předneste plán do budoucna. Jak už jsme zmínili, ujistěte se, že pacient „slyšel“ všechny důležité informace. Dobrý způsob, jak to ověřit, nabízí lékař primární péče a internista v nemocnici San Francisco General Hospital Dean Schillinger: „Chci si ověřit, že jsem vám vše dostatečně objasnil, tak se mnou, prosím, mějte trpělivost. Až budete doma ženě a dětem vysvětlovat, co si o vaší diagnóze myslím, co jim řeknete? Chci se ujistit, že jsem vám vše dobře vysvětlil.“ Ujistěte se, že pacient ví, jak vás kontaktovat a domluvte si další schůzku. V mezidobí by měl pacient mít dostatek času zpracovat první informace.

Poslední rada na závěr – sdělujte špatnou zprávu pacientům tak, jak byste chtěli, aby ji jednou někdo sdělil vám.

Zdroje a další čtení:

How Doctors Should Deliver Bad News
How to Deliver Bad News to Patients
Breaking Bad News