Dříve vyslovené přání
Dříve vyslovené přání je dokument, ve kterém každý občan České republiky starší 18 let může popsat, jakou léčbu a péči si do budoucna přeje nebo nepřeje, pokud bude například v dlouhodobém bezvědomí (kómatu), trpět syndromem demence v pokročilém stádiu nebo se ocitne v jakémkoliv jiném nepříznivém zdravotním stavu, kdy o sobě již nebude schopen rozhodovat.
Pokud má člověk pro takovýto případ sepsané dříve vyslovené přání, jeho blízcí nebo ošetřující lékař by jej měli zohlednit ve zvažování budoucích léčebných postupů. Institut dříve vysloveného přání je proto pomocí nejen pro pacienty, ale také pro jejich blízké i zdravotníky. Pro okolí může být velkou úlevou, když ví, co si jejich blízký přeje.
Kdy sepsat dříve vyslovené přání
Dříve vyslovené přání sepisuje člověk v případě, kdy může mít obavy, že v budoucnu nebude schopen o další léčbě rozhodovat, a přitom již teď ví, co by si přál nebo naopak nepřál. Zdravého člověka může k sepsání dříve vysloveného přání vést například obava, aby po případné vážné dopravní nehodě nebyl ve stavu hlubokého bezvědomí (kómatu) mnoho let napojen na přístroje, aniž by zde byla reálná šance na jeho uzdravení. Stejně tak se může rozhodnout sepsat dříve vyslovené přání například člověk s neurodegenerativním onemocněním, v jehož důsledku pravděpodobně nebude za několik let schopen o sobě rozhodovat, možná nebude poznávat své blízké a bude zcela odkázán na péči druhých.
Cílem dříve vysloveného přání často bývá neprodlužování života za každou cenu bez ohledu na jeho kvalitu. V dříve vysloveném přání je proto dobré pojmenovat, co kvalita života pro daného pacienta představuje a které faktory daný člověk vnímá jako kvalitu života významně snižující. Může v něm být formulováno například přání mít v posledních dnech svého života poskytnutou adekvátní léčbu bolesti a tišení utrpení spíše než převoz záchrannou službou do nemocnice. Je možné se také například vyjádřit k tomu, zda si pacient pro sebe přeje nebo nepřeje resuscitaci, umělou plicní ventilaci, zavedení vstupu pro podávání výživy apod.
Dříve vyslovené přání z pohledu práva
Právně je dříve vyslovené přání ukotveno v zákoně o zdravotních službách v § 36, občanském zákoníku § 38 a následujících a Úmluvě o lidských právech a biomedicíně kapitole II, článku 9.
Dříve vyslovené přání lze chápat jako pacientův informovaný souhlas nebo nesouhlas s platností do budoucna. Má přednost před tzv. stavem nouze, kdy má zdravotník za normálních okolností povinnost zachraňovat pacientův život. Existuje-li dříve vyslovené přání odmítající určitý zákrok a není-li současně pacient v rozhodnou dobu schopen o tomto zákroku nově rozhodovat, pak by neměl být tento zákrok proveden ani v situaci, kdy je nezbytný pro záchranu života.
Žádné dříve vyslovené přání nicméně není pro zdravotníky závazné absolutně. Rozhodnutí zdravotníka se může od vůle pacienta odchýlit, třebaže byla vyjádřena ve dříve vysloveném přání. Je-li však takové rozhodnutí učiněno bezdůvodně nebo svévolně, jedná se o protiprávní jednání. Písemně vyjádřené dříve vyslovené přání, které splňuje zákonem stanovené požadavky, musí brát zdravotník vážně a pro jeho nerespektování musí existovat zákonné důvody. Důvody nerespektování dříve vysloveného přání lékař zapisuje do zdravotnické dokumentace pacienta.
Platí, že i na dříve vyslovené přání pacienta, které nebylo učiněno písemně, musí být brán zřetel, pokud bude prokazatelné. Pokud pacient chce mít jistotu, že bude jeho přání respektováno, je dobré mít ho v písemné podobě.
Sepsání a uložení dříve vysloveného přání
Zákon rozlišuje dvě varianty dříve vysloveného přání. V první variantě se jedná o dříve vyslovené přání, které pacient sepisuje sám ve spolupráci s ošetřujícím lékařem. Takto sepsaný dokument je platný pro všechny poskytovatele zdravotních služeb. Varianta druhá je dříve vyslovené přání zapsané do zdravotnické dokumentace pacienta kdykoliv v průběhu hospitalizace. Takový dokument je závazný pouze pro daného poskytovatele zdravotních služeb a platí i pro jakoukoliv další hospitalizaci v tomto zařízení.
Dříve vyslovené přání by mělo být sepsáno co nejpodrobněji na základě skutečného zdravotního stavu. Je užitečné, když zahrnuje co nejkonkrétnější situace, které mohou u jedince v důsledku jeho zdravotního stavu nastat. Pokud je dříve vyslovené přání formulováno obecně, vzniká tak v budoucnu větší prostor pro pochybnosti, zda lze dříve vyslovené přání na danou konkrétní situaci aplikovat. Ani podrobně formulované dříve vyslovené přání nicméně nemůže nikdy obsáhnout všechny situace, které mohou ve vývoji zdravotního stavu pacienta nastat, a vždy tedy může dojít k situaci, kdy nebude jasné, zda se na ni dříve vyslovené přání vztahuje. V takové situaci pak vzniká prostor pro tzv. zástupné rozhodování (viz níže).
Dříve vyslovené přání nemá ze zákona časově nijak omezenou platnost (zákonem původně stanovená platnost 5 let byla zrušena). Nicméně lze doporučit jeho aktualizaci při změně zdravotního stavu pacienta nebo změně jeho přání. Aktualizování dříve vysloveného přání se nabízí také v souvislosti s vývojem léčebných metod spojených s konkrétní diagnózou daného člověka. V novém znění je v takovém případě vhodné uvést informaci, že nahrazuje předchozí dokument, aby nedošlo k pochybnostem, které z dříve vyslovených přání je relevantní.
Dříve vyslovené přání je dobré vyhotovit v několika kopiích. Jednu kopii má mít u sebe pacient, další by měla být založena do zdravotní dokumentace u praktického lékaře, případně u odborného lékaře. Jednu kopii může mít u sebe osoba, které daný člověk důvěřuje a se kterou je úzce v kontaktu, buď blízký příbuzný nebo například soused. V případě, že by se člověk dostal do stavu, že o sobě nebude schopen rozhodovat, bude na nich, aby dříve vyslovené přání zdravotníkům předali. Proto je důležité, aby všichni, kdo o pacienta pečují, přesně věděli, kde je dokument uložený a co obsahuje.
Pokud pacient píše dříve vyslovené přání sám
Tato varianta musí mít písemnou formu a podpis pacienta musí být úředně ověřen. Zákonem stanovenou součástí dříve vysloveného přání je poučení pacienta lékařem o jeho zdravotním stavu a o následcích dříve vysloveného přání. Zejména v případě, že je v dříve vysloveném přání zahrnuto odmítnutí zdravotních zákroků, je důležité doložit, že byl ten, kdo přání sepisuje, lékařem poučen o důsledcích odmítnutí zdravotních úkonů. Poučení musí mít rovněž písemnou formu a musí být lékařem podepsáno.
Lékařem, který je toto poučení oprávněn pacientovi poskytnout, je praktický nebo ošetřující lékař (specialista v oboru relevantním pro diagnózu pacienta, případně specialista v oboru paliativní medicíny).
Zákon výslovně neuvádí, zda je lékař povinen vyhovět pacientově žádosti o pomoc při sepisování dříve vysloveného přání. Rovněž není stanovena ani zákonná povinnost lékaře sepsat s pacientem celý dokument. Pacient má nicméně nárok na to, aby ho lékař dle § 36 odst. 2 zákona o zdravotních službách poučil o zdravotních službách a následcích dříve vysloveného přání. Této povinnosti by se mohl lékař zprostit jen za určitých okolností s odkazem na své svědomí (tzv. výhrada svědomí).
Dříve vyslovené přání by měl být vysoce individualizovaný dokument, který vychází z aktuálního zdravotního stavu člověka a jeho osobních přání. Proto je velmi těžké poskytnout univerzální formulář, který by byl využitelný pro všechny, kteří si jej chtějí sepsat. Inspirací pro formální náležitosti mohou být přiložené šablony dříve vysloveného přání: dříve vyslovené přání nebo dříve vyslovené přání zahrnující předběžné prohlášení.
Dříve vyslovené přání zapsané do zdravotnické dokumentace
Dříve vyslovené přání se do zdravotnické dokumentace zapisuje během hospitalizace pacienta; také vyžaduje poučení lékařem, ale není třeba ověřený podpis pacienta. Standardní situace, kdy lékař s pacientem probírá dříve vyslovené přání, je příprava na zákrok závažnější povahy, po němž by se pacient mohl ocitnout ve stavu, kdy o sobě nebude schopen rozhodnout.
Vysloví-li pacient při přijetí do péče či během hospitalizace dříve vyslovené přání, zdravotníci mají povinnost o tom učinit záznam do zdravotnické dokumentace. Tento záznam podepisuje pacient, zdravotník a svědek, přičemž zákon neuvádí, kdo smí a kdo nesmí být svědek. S ohledem na pravidla uvedená v jiných právních předpisech lze dovodit, že svědek by neměl mít na dříve vysloveném přání žádný zájem – neměl by to tedy být nikdo z ošetřujících zdravotníků (může to být zdravotní sestra nebo jiný lékař), ale ani nikdo z dědiců.
Záznam do zdravotnické dokumentace musí obsahovat sepsané poučení pacienta o důsledcích jeho vysloveného přání, identifikační údaje pacienta a lékaře, který záznam sepisuje, a datum a čas sepsání zápisu.
Dříve vyslovené přání zapsané ve zdravotnické dokumentaci je z právního hlediska závazné jen pro daného poskytovatele služeb, kde je pacient hospitalizován a při převozu do jiného zařízení toto přání pravděpodobně nebude respektováno. Lze proto doporučit, aby si pacient u takto sepsaného dříve vysloveného přání nechal svůj podpis úředně ověřit, čímž daný dokument získá stejnou platnost, jako má dříve vyslovené přání, které pacient sepsal sám. Podobně může platnost dříve vysloveného přání nabýt i negativní reverz, pokud je spolupodepsaný svědkem a následně opatřený úředně ověřeným podpisem pacienta.
Kdy není nutné dříve vyslovené přání respektovat?
- Pokud možnosti medicíny a zdravotní péče v oblastech, k nimž se přání vztahuje, pokročily nebo se změnily tak, že lze důvodně předpokládat, že by pacient vyslovil souhlas s jejich poskytnutím.
Kdy dříve vyslovené přání nelze respektovat?
- Pokud nabádá k takovým postupům, jejichž výsledkem je aktivní způsobení smrti.
- Pokud by jeho splnění mohlo ohrozit jiné osoby.
- Pokud byly v době, kdy poskytovatel neměl k dispozici dříve vyslovené přání, započaty takové zdravotní výkony, jejichž přerušení by vedlo k aktivnímu způsobení smrti.
- Nelze je uplatnit, jde-li o nezletilé pacienty nebo pacienty s omezenou svéprávností.
Když je dříve vyslovené přání ignorováno
V případě nerespektování DVP, přestože nebyly splněny uvedené zákonné podmínky pro nerespektování, je možné se obrátit na soud, protože jde o jednání, které může být posuzováno jako neoprávněný zásah do integrity pacienta. Za takový zásah je možné požadovat i finanční odškodnění. Na soud se může obrátit sám pacient i jeho blízcí.
Další způsoby rozhodování o budoucí zdravotní péči
Pokud se člověk dostane do stavu, kdy se nemůže vyjádřit ke své budoucí zdravotní péči, mohou za něj rozhodnout také jiné osoby. Podle § 33 zákona o zdravotních službách si pro sebe může pacient formálně určit osobu nebo osoby, které mohou být informovány o jeho zdravotním stavu a smí s navrhovanou léčbou udělit souhlas nebo nesouhlas (tzv. zástupný ne/souhlas) namísto něj v případě, že toho pacient není nebo nebude sám schopen. Mít určenou osobu, která může zástupně rozhodovat o další zdravotní péči pacienta, může být užitečné, když nastane situace, kterou dříve vyslovené přání neošetřuje.
Osobu pro zástupné rozhodování (tzv. zástupce) lze určit v rámci dříve vysloveného přání nebo samostatným předběžným prohlášením. V obou případech je potřeba, aby bylo toto písemné určení osoby pověřené pacientem za něj rozhodovat opatřeno datem a stvrzeno podpisem pacienta a podpisem dvou svědků. Svědkem může být kdokoliv mimo osoby, která je v prohlášení pověřena zástupným rozhodováním, a není to osoba nevidomá, neslyšící, němá nebo neznalá jazyka, v němž je prohlášení učiněno. Svědci musí prohlášení podepsat, uvést své identifikační údaje a být schopni potvrdit schopnost prohlašujícího jednat a potvrdit obsah jeho prohlášení.
Zástupce si člověk může určit také tvz. zmocněním – udělením plné moci určené osobě. V plné moci člověk dává najevo kdo, v jakých oblastech a v jakém rozsahu ho bude zastupovat. Na rozdíl od předběžného prohlášení plná moc zpravidla nezahrnuje způsob, jakým má zástupce zmocnitele zastupovat.
Zástupce, který za pacienta rozhoduje, by měl v každém případě vyjadřovat vůli pacienta, nikoliv svou vlastní. Důležité proto je, aby osoby, které člověk zamýšlí určit jako své zástupce pro zástupné rozhodování, o tomto rozhodnutí věděly a byly obeznámeny s přáními nemocného ohledně podoby budoucí péče.
I v případě, kdy pacient nemá dříve vyslovené přání ani jinak neurčil osobu, která může o poskytnuté péči rozhodovat za něj, je poskytovatel zdravotních služeb při přijetí do péče (na začátku hospitalizace) povinen vyžádat si zástupný souhlas. Zákon určuje osoby oprávněné k zástupnému rozhodování v tomto pořadí: manžel/ka nebo /registrovaný/á partner/ka, rodiče nebo jiné blízké osoby.
Pro lékaře: Co je třeba s pacientem projednat při psaní dříve vysloveného přání
Když je lékař osloven s žádostí o pomoc se sepsáním dříve vysloveného přání, doporučuje se po úvodním rozhovoru nechat pacientovi čas na rozmyšlenou. Tento čas může danému člověku i jeho rodině dopřát prostor pro vyjasnění toho, co je pro něj důležité pro případ, kdy nebude schopen o své péči a léčbě sám rozhodovat. Rovněž se tím otevírá prostor pro otevřený rozhovor v rámci rodiny pacienta. Může se stát, že rodina bude jednou o léčbě blízkého rozhodovat. Měla by proto znát důsledky jeho přání a měla by s nimi být srozuměna. Rozhovor o přáních blízkého může alespoň částečně předejít nepříjemným překvapením a nedorozuměním při rozhodování o budoucí péči o blízkého. Lékař sám přitom může rodinu pacienta o jeho rozhodnutích informovat pouze s jeho předchozím a výslovným souhlasem.
Výstupem diskuse pacienta s lékařem by mohl být strukturovaný, jasný a přehledný text, ze kterého bude patrné, v jaké situaci má být dříve vyslovené přání zohledněno a co přesně pacient odmítá nebo co si pro sebe v té situaci přeje.
Ke stažení
Manuál pro ty, kteří si chtějí sepsat dříve vyslovená přání.
Stručná brožura, která lékařům ukazuje, jak postupovat, když je pacient poprosí o sepsání dříve vyslovených přání.