Rozhodování o péči

Proces rozhodování o zdravotní péči

Zdravotní péče by člověku měla být poskytována vždy na základě jeho informovaného a svobodného souhlasu. Souhlas s péčí lze přitom kdykoliv odvolat, a to i v případě, kdy takové rozhodnutí povede ke zhoršení zdravotního stavu pacienta. Stejně tak má pacient právo poskytnutí zdravotní péče odmítnout, a to i v případě, že by v důsledku neposkytnutí péče došlo ke zhoršení zdravotního stavu pacienta nebo dokonce úmrtí.

Může se stát, že nepříznivý zdravotní stav pacienta výrazně omezí či sníží jeho schopnosti rozhodovat o sobě. V takovém případě je odpovědností ošetřujícího lékaře, aby posoudil pacientovu rozhodovací kapacitu – tedy způsobilost člověka právně jednat. Pokud není pacientova rozhodovací kapacita zachována, mělo by rozhodování o péči být činěno s ohledem na dříve vyslovené přání, má-li jej pacient sepsané, případně rozhodování přechází na jeho blízké v rámci tzv. zástupného rozhodování.

Hierarchie v procesu rozhodování o zdravotní péči je tedy následující:

1. zvážení, zda má pacient zachovanou rozhodovací kapacitu;
2. aktuálně vyjádřená vůle pacienta prostřednictvím informovaného souhlasu;
3. pokud není zachovaná rozhodovací kapacita, postup dle dříve vysloveného přání;
4. pokud pacient nemá dříve vyslovené přání nebo dříve vyslovené přání danou situaci nezahrnuje, postup na základě zástupného rozhodování.

Rozhodování o péči pro nezletilé pacienty a pacienty s omezenou svéprávností náleží jejich zákonným zástupcům a opatrovníkům a věnuje se mu samostatný článek.

Posouzení rozhodovací kapacity

Nesouhlas s poskytováním zdravotní péče může každý člověk vyslovit i v případě, kdy se jedná o život zachraňující nebo život udržující léčbu a toto rozhodnutí povede ke zhoršení jeho zdravotního stavu. Právě v této souvislosti se tak často objevuje otázka, zda je pacient způsobilý takové rozhodnutí učinit, tj. zda je plně zachovaná jeho schopnost k právnímu jednání. Stejně tak je ale tato otázka na místě kdykoliv, kdy aktuální i dlouhodobý zdravotní stav výrazněji ovlivňuje kognitivní funkce pacienta, tj. jeho vnímání, pozornost, paměť, schopnost myšlení, učení, rozhodování nebo používání jazyka.

Rozhodnutí, zda má člověk zachovanou rozhodovací kapacitu, a je tedy způsobilý platně vyslovit souhlas či nesouhlas s poskytovanou zdravotní péčí, přísluší ošetřujícímu lékaři. V českém právním prostředí nicméně v tomto kontextu zatím neexistuje žádný nástroj, který by posuzování rozhodovací kapacity systematizoval a standardizoval. 

Vycházet lze v tomto ohledu z dokumentu Rady Evropy Průvodce procesem rozhodování pro medicínský postup v situacích na konci života, jenž pro posuzování způsobilosti pacienta rozhodovat o poskytované zdravotní péči doporučuje zaměřit se na zhodnocení jeho schopností v následujících oblastech:

1. schopnost porozumění sdělovaným informacím;
2. schopnost se ve vlastní situaci zorientovat a vyhodnotit možnosti ve vztahu k vlastnímu hodnotovému nastavení;
3. schopnost zvážit rizika a přínos nabízených možností;
4. schopnost své rozhodnutí vyjádřit a odůvodnit.

Detenční řízení

V případě, kdy je člověk hospitalizován a není zachována jeho rozhodovací kapacita, bývá zahájeno tzv. detenční řízení. Hospitalizace je v takovém případě chápána jako převzetí pacienta do zdravotnického zařízení bez jeho souhlasu, což může představovat významný zásah do jeho osobnostních práv. V detenčním řízení tak soud posuzuje to, zda k hospitalizaci došlo v souladu se zákonem. 

Návrh na detenční řízení podává zdravotnické zařízení do 24 hodin. Soudce jmenuje pacientovi tzv. procesního opatrovníka (typicky advokáta), se kterým do 7 dnů navštíví pacienta v nemocnici. V případě, že soud shledá zákonné důvody pro detenci, vydá rozhodnutí, kterým hospitalizaci bez souhlasu pacienta schválí. Do dalších 21 dnů pak soud přezkoumá, zda podmínky pro detenci trvají, a vydá nové rozhodnutí.

Detenční řízení se netýká rozhodování o poskytované zdravotní péči, tedy o léčebných postupech a zákrocích — o té rozhoduje samotný pacient nebo jeho zástupce v režimu zástupného rozhodování. V případech, kdy člověk nemá žádné blízké, kteří by za něj mohli zástupně rozhodovat, mu bývá soudem přidělen předběžný opatrovník a bývá zahájeno řízení o opatrovnictví.

Rozhodnutí o darování orgánů

Darování orgánů je v ČR dle zákona dobrovolné a bezplatné, dárce tedy nesmí mít z darování svých orgánů finanční prospěch. Žijícímu dárci nicméně náleží náhrada prokazatelně vynaložených výdajů v souvislosti s darováním orgánů a úhrada rozdílu mezi ušlým výdělkem a obdrženou náhradou mzdy či odměny.

Po smrti člověka česká legislativa automaticky předpokládá souhlas s darováním orgánů, souhlas s posmrtným dárcovstvím orgánů tedy není třeba nijak zvlášť vyjadřovat. V případě úmrtí dítěte nebo osoby s omezenou svéprávností je nicméně pro darování jejich orgánů třeba souhlasu jejich zákonného zástupce.

Pokud člověk s darováním orgánů po své smrti nesouhlasí, je třeba, aby s tím za svého života vyjádřil prokazatelný nesouhlas. Pro tento případ lze doporučit přihlášení se do Národního registru osob nesouhlasících s posmrtným odběrem tkání a orgánů a vyplnit zde příslušný formulář. Další možností je vyjádření nesouhlasu s posmrtným darováním orgánů před ošetřujícím lékařem a jedním svědkem ve zdravotnickém zařízení. Nesouhlas s dárcovstvím by měl být zapsán do zdravotnické dokumentace a ošetřující lékař by měl kopii odeslat zmíněnému registru.

Rozhodnutí o pitvě

Dle občanského zákoníku má člověk právo rozhodnout, jak bude po smrti naloženo s jeho tělem, a provést pitvu nebo použít lidské tělo po úmrtí lze bez jeho souhlasu jen v případech stanovených zákonem. Zákon o zdravotních službách nicméně vymezuje poměrně širokou škálu případů, kdy pitva ze zákona musí být provedena. Účelem pitvy přitom bývá — s výjimkou anatomických pitev — potvrzení či zjištění příčiny úmrtí v případech, kdy není příčina smrti zjevná nebo očekávatelná.

Anatomická pitva

Jedná se o pitvu, která je prováděna za účelem výuky nebo vědy a výzkumu, a to vždy s předchozím souhlasem vysloveným za života zemřelého.

Patologicko-anatomická pitva

Nařizuje ji ošetřující lékař ve zdravotnickém zařízení, kde došlo k úmrtí pacienta, za účelem potvrzení diagnózy nebo zjištění nemoci, která k úmrtí vedla. Vždy bývá prováděna v následujících případech:

• u žen, které zemřely v souvislosti s těhotenstvím, porodem, potratem, umělým přerušením těhotenství nebo v šestinedělí;
• u plodů z uměle přerušených těhotenství provedených z důvodu vrozené vývojové vady plodu;
• u mrtvě narozených dětí a u dětí zemřelých do 18 let věku;
• u pacientů, kteří zemřeli při operaci, v souvislosti s komplikací navazující na operaci nebo nebo při úvodu do anestezie;
• jestliže byl z těla zemřelého proveden odběr orgánu, tkání nebo buněk pro použití u člověka nebo pokud byla odebrána část těla pro výzkum či k výukovým účelům;
• v případě, že k úmrtí došlo v souvislosti s účastí zemřelého v klinickém hodnocení nebo zkouškách nových léků či metod, které dosud nebyly v klinické praxi na živém člověku zavedeny.

Pokud je příčina smrti zřejmá a úmrtí je očekávané a blízcí zemřelého pacienta požádali o neprovedení pitvy, může ošetřující lékař rozhodnout o neprovedení pitvy i ve výše uvedených případech (například při úmrtí dítěte v důsledku nevyléčitelného onemocnění).

Patologicko-anatomickou pitvu provádí patolog a zjištěné informace jsou zaznamenány v pitevním protokolu. Ten se následně stává součástí zdravotnické dokumentace zemřelého a měl by být zaslán i praktickému lékaři, u něhož byl zemřelý registrován. Blízké osoby zemřelého mají v této souvislosti právo do zdravotnické dokumentace nahlížet, případně požádat příslušného poskytovatele zdravotních služeb o pořízení kopie nebo výpisu z pitevního protokolu.

Zdravotní pitva

Provádí se za účelem zjištění příčiny smrti a objasnění okolností a mechanismu úmrtí u osob, které zemřely mimo zdravotnické zařízení nebo v něm náhlým, neočekávaným nebo násilným úmrtím, včetně sebevraždy. Zdravotní pitvu provádí soudní lékař a jejím výsledkem je pitevní protokol. 

Zdravotní pitva bývá prováděna také v případě podezření, že úmrtí může souviset s nesprávným postupem při poskytování zdravotních služeb, přičemž toto podezření mohou vyslovit i osoby blízké zemřelého. Je tedy možné, aby o provedení zdravotní pitvy požádali blízcí zemřelého, mají-li podezření, že k úmrtí došlo v souvislosti s nesprávným postupem zdravotníků.

Soudní pitva

Soudní pitvu nařizuje policie, a to vždy, kdy došlo k zavinění úmrtí druhou osobou nebo při podezření na něj a v případech, kdy je neznámá totožnost zemřelého nebo je o jeho totožnosti pochybnost. Soudní pitvu provádějí dva soudní lékaři — znalci a jejím výsledkem je znalecký posudek, který se poté stává součástí příslušného trestního spisu. Pokud pozůstalí vystupují v trestním řízení v pozici poškozených, mají v rámci tohoto řízení právo do spisu nahlížet.

Nesouhlas s pitvou

Podle zákona o zdravotních službách, § 88a může člověk vyslovit tzv. prokazatelný nesouhlas s provedením pitvy. Po formální stránce musí mít takové prohlášení písemnou formu a úředně ověřený podpis. Prohlášení je vhodné sepsat v několika vyhotoveních, přičemž jedno vyhotovení je vhodné uložit u praktického lékaře, jedno mít uschované u sebe a jedno u blízké osoby, která může v případě úmrtí prohlášení včas předat ošetřujícím lékařům a lékaři, který bude provádět prohlídku těla zemřelého. Prohlášení nesouhlasu s pitvou může být také součástí dříve vysloveného přání nebo předběžného prohlášení.