Limitace péče

Smysluplná (někdy také přiměřená či účelná) léčba je postup vedoucí k záchraně nebo prodloužení života, ke zmírnění příznaků nemoci (například snížení bolesti), redukci strádání a zvýšení kvality života pacienta.

Neúčelná léčba je taková léčba, která nepřináší pacientovi smysluplný klinický prospěch, nemá reálnou šanci zlepšit jeho zdravotní stav nebo zmírnit jeho utrpení, případně míru strádání zvyšuje. Rizika a zátěž spojené s takovou léčbou převažují nad jejím potencionálním přínosem. Taková léčba sice může vést k prodloužení života, ale v kvalitě, kterou si pacient pro sebe nepřeje.

Limitací péče se rozumí nezahájení, omezení nebo ukončení léčebných postupů v situaci, kdy léčba nemůže zvrátit nepříznivý průběh onemocnění nebo je pro pacienta nepřiměřeně zatěžující. Intenzivní léčebné postupy nahrazuje péče zaměřená na zvládání příznaků onemocnění, diskomfortu a jiných forem strádání, které jsou s onemocněním spojeny.

Formy limitace péče:

• nezahájení určitých postupů (např. resuscitace);
• ukončení již probíhající léčby (např. ukončení přístrojové podpory, ukončení podávání výživy sondou);
• nepodávání určitých léků (např. chemoterapie);
• neprovádění určitých zákroků (např. operace, zavedení PEG, tracheotomie).

Nezahájení i ukončení udržující léčby (např. přístrojová podpora, podávání výživy sondou) je zcela legitimní postup, nelze ho považovat za eutanazii. 

Rozhodování o limitaci péče

Hodnocení toho, zda je léčba smysluplná, je individuální. Je zásadně ovlivněno hodnotami konkrétního pacienta.  Plán péče má proto být vždy výsledkem komunikace a spolupráce mezi lékařem, pacientem, jeho blízkými, pokud je pacient nevyloučí, případně opatrovníkem, je-li pacient omezen na svéprávnosti. K limitaci péče nesmí nikdy dojít na základě jednostranného rozhodnutí lékařů. 

Postup při rozhodování o limitaci péče:

• medicínská rozvaha a nabídka: zhodnocení aktuálního stavu, prognózy a kvality života pacienta, stanovení efektivního léčebného postupu;
• komunikace s pacientem, případně jeho zástupcem a blízkými: informace o možnostech péče, přínosech, rizicích, důsledcích, zjišťování přání, preferencí a hodnot pacienta;
• nalezení konsensu s pacientem nebo jeho zástupci.

V případě nenalezení konsensu:

• zajištění druhého názoru: tzv. second opinion, lékařský názor druhého odborníka;
• využití etického poradenství: Etické poradenství je služba, která pomáhá zdravotníkům, pacientům a jejich blízkým řešit eticky komplikované a komunikačně nepřehledné situace. Obvykle ji zakládá nemocnice, nebo jiný poskytovatel zdravotních služeb;
• zdravotníci mohou využít institutu výhrady svědomí: Jeden z institutů v medicínské etice a medicínském právu. Spočívá v tom, že lékař nebo i jiný zdravotnický pracovník může odmítnout poskytnutí zdravotních služeb pacientovi v případě, že by jejich poskytnutí odporovalo jeho svědomí nebo náboženskému vyznání;
• nalezení konsensu.

V případě nenalezení konsensu:

• změna poskytovatele zdravotních služeb: nového poskytovatele si zajišťuje pacient, respektive jeho blízcí).

Pokud se stále nedaří nalézt konsensuální řešení:

• soud: na soud se s návrhem na rozhodnutí může obrátit pacient nebo jeho zástupce.

Proces rozhodování o limitaci péče může být komplikovaný. Ovlivňuje ho hodnotová orientace nemocného i lékaře, zasahují do něj emoce, obavy a nejistota všech aktérů. Zejména na straně lékaře do něj může vstupovat vědomí odpovědnosti nebo obavy z chybného rozhodnutí. 

Hledání nezbytného konsensu může být někdy zdlouhavé a složité. Výše popsaný postup při jeho hledání může podpořit co nejjasnější a nejotevřenější komunikace, ale i snaha o pochopení postoje všech zúčastněných. Je dobré věnovat se emocím, snažit se porozumět obavám a hledat cesty, jak je ošetřit. Například mladšímu lékaři může pomoci konzultace se zkušenějším lékařem, který už podobné rozhodnutí dělal. Nemocného a jeho blízké může podpořit konzultace s lékařem se specializací v paliativní péči nebo poradenským a podpůrným pracovníkem z paliativního týmu, kteří mají s takovými situacemi zkušenosti. V případě komplikací může pomoci situaci konzultovat s advokátem zaměřeným na zdravotnické právo.   

DNR (Do Not Resuscitate; neresuscitovat)

Jedná se o pokyn, že při zástavě dechu a srdeční akce nebude zahájena kardiopulmonální resuscitace. Toto je možné učinit v případě, že je zdravotní stav pacienta natolik závažný, že pokus o oživování by byl neúčelný — tedy pokud lze předpokládat, že by nevrátil nemocnému původní zdravotní stav či jinak zvrátil nepříznivou prognózu. Kardiopulmonální resuscitace je bolestivá procedura, která může nemocného vystavit velkému utrpení. Proto je na místě zvažovat, zda je v daném případě smysluplná.

O DNR může pro sebe rozhodnout také sám pacient, a to prostřednictvím informovaného nesouhlasu nebo dříve vysloveného přání. Pokud pacient ve svém dříve vysloveném přání vyslovil pokyn DNR, v případě potřeby resuscitace by tento pokyn měl být ošetřujícími lékaři respektován.

O vydání pokynu DNR může rozhodnout také lékař. Rozhodnutí by však vždy mělo být učiněno konziliárně (tj. po širší poradě lékařů) a musí být lékařem dostatečně komunikováno s pacientem. V případě, kdy se pacient není schopen vyjádřit nebo vnímat váhu svého rozhodnutí, musí lékař o pokynu DNR komunikovat s blízkými pacienta. Je povinen pacientovi, případně jeho blízkým, jasně a srozumitelně vysvětlit možnosti kardiopulmonální resuscitace, její průběh, předpokládaný přínos a důsledky pokynu DNR. 

Deaktivace funkcí implantabilního defibrilátoru a kardiostimulátoru

Implantabilní kardioverter-defibrilátor (ICD) je přístroj využívaný k léčbě závažných srdečních arytmií dvěma různými způsoby — pomocí elektrického výboje nebo kardiostimulační funkcí  rychlejší frekvencí. Kardiostimulátor (pacemaker, PM) se využívá k léčbě přetrvávajícího zpomalení srdeční frekvence pod fyziologickou mez.

V posledních okamžicích života je žádoucí vyhnout se bolesti způsobené elektrickým výbojem ICD. Toho lze dosáhnout přeprogramováním ICD a deaktivací výbojů. K deaktivaci kardiostimulační funkce ICD nebo kardiostimulátoru (PM) nebývá důvod. Kardiostimulace není bolestivá a aktivita srdce v okamžiku smrti přirozeně vyhasíná i přes elektrické impulzy z přístroje. Při přeprogramování ICD je možné samostatně deaktivovat elektrické výboje a druhou funkci zachovat.

U pacientů v terminální fázi nevyléčitelného onemocnění, kdy je cílem léčby zajištění jejich komfortu až do poslední chvíle života, může být velmi prospěšné otevřít diskuzi ohledně možnosti deaktivace defibrilační funkce přístroje. Léčba arytmie (fibrilace komor), která aktivuje přístroj k elektrickému výboji, již ve fázi umírání není účelná. Je to proto, že pacient neumírá v důsledku náhle vzniklé fibrilace, ale fibrilace nastává v důsledku selhání srdce při procesu umírání na jiné onemocnění, nejčastěji onkologické. Deaktivace defibrilační funkce ICD tedy může zabránit utrpení v závěru života pacienta způsobenému opakovanými již neefektivními elektrickými výboji.

Deaktivace defibrilační funkce nevede k bezprostřednímu úmrtí. Defibrilátor neudržuje nemocného při životě. Jeho funkce je zabránit úmrtí při náhle vzniklé arytmii (fibrilaci komor), která vede k zástavě srdce.

Možnost deaktivace defibrilační funkce ICD by měl ošetřující lékař pacientovi srozumitelně vysvětlit v době, kdy mu jeho zdravotní stav umožňuje informace posoudit a učinit svobodné rozhodnutí. Rozhodnutí o deaktivaci musí být zapsané ve zdravotnické dokumentaci formou informovaného souhlasu, podepsaného pacientem. V urgentních situacích stačí slovní souhlas pacienta, který by měl být následně zaznamenán do dokumentace a podepsán svědkem.

Pokud se pacient vzhledem k zdravotnímu stavu nemůže k deaktivaci vyjádřit, přechází toto rozhodnutí v rámci zástupného rozhodování na jeho blízké.

Rozhodnutí o deaktivaci může v rámci medicínské rozvahy učinit lékař v případě, kdy tato léčba nenaplňuje cíl péče, tedy zajištění komfortu v závěru života a její ukončení je v souladu s přáními, hodnotami a preferencemi pacienta. Srozumitelná komunikace s pacientem nebo jeho zástupcem pro rozhodování je nezbytná.

Kdykoliv je to možné, měla by deaktivace proběhnout za přítomnosti člena rodiny nebo osoby pacientovi blízké.