Truchlení nikdy nevymizí. Jde o to, najít cestu k přirozené adaptaci

Jak se definuje truchlení a kdy se stane komplikovaným?

Za truchlení se považuje reakce na ztrátu, v našem případě na úmrtí blízkého člověka. Není to jen jedna nebo dvě reakce, třeba smutek a zoufalství. Je to komplexní reakce, která má tendenci postupem času odeznívat tak, jak se pozůstalý adaptuje na ztrátu a novou realitu s ní spojenou. Neznamená to, že by truchlení někdy vymizelo, stopy zármutku většinou přetrvávají navždy.

Proces truchlení můžeme tedy vnímat jako proces adaptace, člověk se učí žít v nové realitě bez svého blízkého. Ve chvíli, kdy je tento proces přerušený, nepostupuje, člověk ztrácí schopnost pracovat, začlenit se zpátky do života, prožívat i pozitivní pocity a trvá rok, dva i několik desítek let, pak podle americké definice hovoříme o komplikovaném zármutku. Pozůstalý se cítí „zaseklý“ v zármutku. Cílem terapie komplikovaného truchlení je pomoci mu najet znovu na dráhu přirozené adaptace.

Jak časté komplikované truchlení je? Je zřejmá jeho příčina?

Komplikované truchlení se objevuje u 7 až 10 procent pozůstalých, a proč se u někoho rozvine a u někoho ne, nevíme. Překážky, které v adaptaci vidíme, jsou často propojené s úzkostnými stavy; existuje tedy předpoklad, že u člověka, který trpí úzkostmi, může spíš vzniknout komplikovaný zármutek. Pokud vím, není to však podložené žádným výzkumem.

Jaká pomoc se v současné době těmto lidem nabízí v České republice?

Pokud mají tito pozůstalí sílu a zdroje na to, aby vyhledali pomoc, vyhledají psychologa, který s nimi dělá klasickou terapii. Někteří také vyhledají praktického lékaře, který možná svého pacienta zamedikuje dostupnými psychofarmaky, pravděpodobně antidepresivy nebo anxiolitiky. Jelikož je pojišťovnou hrazená psychoterapie ne všude rychle dostupná, pozůstalí volí buď cestu placené terapie, nebo čekání na kapacitu psychoterapeuta na pojišťovnu.

Metoda CGT (Complicated Grief Treatment), kterou se zabývám, je evidence-based, její výsledky jsou ověřeny výzkumem. CGT může probíhat současně s psychofarmakologickou léčbou, ale ukazuje se, že může být i její prevencí. A většině klientů pomůže už za několik měsíců. To je moje motivace, proč se jí zabývat a rozšířit ji u nás.

Efektivita CGT je obrovská, přes 70 % klientů mluvilo o zlepšení.

V USA se terapií truchlení zabývá několik škol, které vycházejí z různých psychoterapeutických směrů. Vy jste se při své studijní cestě zabývala především již zmiňovanou terapií komplikovaného truchlení (CGT) doktorky Catherine Shear, ale nejen jí.

Chtěla jsem mít širší spektrum možností, jak s lidmi pracovat, proto jsem absolvovala více kurzů.

Doktorka Shear je psychiatrička, ve své metodě se inspiruje v metodách kognitivně-behaviorální terapie (KBT); nejen v nich, nicméně vychází z objektivistických přístupů. CGT je hodně strukturované, klient se s terapeutem setkává každý týden, plní předem zadané úkoly i mezi setkáními, terapeut truchlícího jednotlivými úkoly provádí. Klienti mají podporu terapeuta, říká se tomu sherpa přístup. Doktorka Shear se rozhodla zjistit efektivitu CGT a v průběhu několika let udělala tři studie, kterými prošlo přes 500 klientů, z nichž zhruba polovina prošla CGT a polovina ne. A ukázalo se, že efektivita CGT je obrovská, přes 70 % klientů mluvilo o zlepšení.

Jiný přístup volí humanistické a konstruktivistické směry, z nichž jeden představuje doktor Niemeyer, který uplatňuje konstruktivismus. Každý klient je podle něj jiný, terapeut má postupovat podle jeho potřeb a nechat na něm i trochu odpovědnosti za to, co on přináší do terapie. Základními principy jsou přítomnost terapeuta ve smyslu plného zaměření na klienta, vnímání jeho emocí. A vychytávání, on tomu říká „naskakování na vlnu“, ve smyslu, že když terapeut vidí, že se v klientovi něco děje, tak to reflektuje, nenechá to jen tak projít. Doktor Niemeyer k tomu využívá mnoho technik a některé jsou velmi zajímavé, až fascinující. Velmi citlivě pracuje s emocemi klientů a zároveň velmi rychle dokáže navázat vztah, během pěti minut je schopen otevřít emoce, do kterých já bych se nepustila v prvním sezení – jde do toho rychle, pro auditorium je to šokantní a efektní. (smích)

Jaké jsou cíle obou přístupů a proč jste se přiklonila spíše k CGT?

Tyto dva přístupy jsou filozoficky hodně odlišné, ale ve výsledku mi ta práce vlastně přišla podobná, klient potřebuje znovu najet na cestu adaptace. Cílem doktorky Shear je rozšířit metodu, která bude lidem pomáhat a bude reprodukovatelná, naučitelná a ověřená. Což já, i když jsem z podstaty spíše konstruktivisticky orientovaná, oceňuji: klíčové pro mě je, že je zaměřená pouze na jeden typ problému, tedy komplikované truchlení, které má u všech podobné prvky, řekněme diagnostická kritéria. Pokud člověk projde touto metodou, věřím, že se dokáže vrátit zpátky na cestu přirozené adaptace. Konstruktivismus je hodně o hledání cesty, která s metodou dr. Shear může být nalezena rychleji. Opakuji, pouze v případě komplikovaného zármutku.

Absolvovala jsem oba kurzy, protože předpokládám, že některým lidem nebude CGT vyhovovat – terapie obnáší každotýdenní setkání a má pevnou strukturu. Chtěla jsem mít širší spektrum možností, jak s klienty pracovat.

Jít si přečíst jídelní lístek restaurace na internet, projít kolem a ve výsledku si tam dát něco k jídlu.

Jak vlastně CGT vypadá?

Během prvního setkání se pomocí diferenciální diagnostiky musí zjistit, zda je pozůstalý opravdu v komplikovaném zármutku. Jde v zásadě o to, vyloučit depresivní poruchu nebo posttraumatický syndrom – abychom neléčili něco, co by zasloužilo jinou péči. V definici komplikovaného zármutku je jasný popis symptomů a 6měsíční lhůta od úmrtí, aby diagnostika mohla proběhnout. U nás bych byla za to lhůtu prodloužit, a to kvůli kulturní odlišnosti. Metoda má 16 setkání, potom se klient rozhoduje, zda chce zůstat a na něčem dál pracovat – až do 20 setkání.

Tento přístup obecně podporuje lidi v tom, aby se odvážili vystoupit mimo svou komfortní zónu. Například v situaci, kdy se pozůstalý vyhýbá konkrétní restauraci, která byla důležitá pro vztah se zemřelým, ho terapeut vede v první fázi jít si přečíst jídelní lístek restaurace na internet, projít kolem a ve výsledku si tam dát něco k jídlu. Vyhýbání se situacím a místům je jednou z překážek adaptace na ztrátu a velké omezení v běžném životě.

Pokud má člověk za sebou více ztrát, identifikuje se ta, která je pro něj nejvíc zásadní, nejtěžší, a jako první se pracuje s ní. Pokud je to například ztráta, kdy během nehody člověk ztratil tři blízké lidi, pracuje se s každou ztrátou zvlášť.

Vaším tématem jsou také osvěta a prevence. Říkala jste, že se nedá dopředu předpokládat, u koho se komplikované truchlení objeví; lze ale zmínit nějaká opatření, která mohou riziko snížit?

CGT předpokládá, že špatná adaptace, maladaptace, cyklí určité myšlenky a určité chování, například vtíravé myšlenky na to, že pozůstalý mohl zemřelého zachránit, nebo vyhýbání se určitému místu. Většinou je to vyhýbání se místům, událostem, časům, lidem, kteří jsou pro pacienta spojení se zemřelým. To člověka uzavírá v procesu – raději se distancuje, aby na něj ztráta příliš nedolehla; ale vlastně v tu chvíli netruchlí, proces adaptace nepokračuje. Může ho to dostat do bodu, odkud se nemůže pohnout.

Třeba to, že člověk, ať dítě nebo dospělý, uvidí zemřelého po úmrtí, může velmi napomoci tomu, aby si uvědomil, že jeho blízký je skutečně po smrti – aby akceptoval, že se to skutečně stalo. To, že měl důkaz, ho může ve výsledku podpořit, posílit jeho přijetí té situace.

Lze komplikovanému truchlení předejít?

Když pozůstalý dostává odbornou podporu už během tzv. očekávaného truchlení, je menší pravděpodobnost, že se komplikovaný zármutek rozvine. Zároveň to ale nemůžeme vyloučit. Jako prevence může fungovat také to, že jsou pozůstalí hned po ztrátě informovaní o možnostech, kam se obrátit v případě, že se za půl roku, za rok budou cítit stále špatně nebo i hůř.

Naprosto souhlasím s tím, že se zármutek nemá zbytečně patologizovat, diagnostikovat, léčit. Souhlasím s tím, že je to normální projev, který po ztrátě přichází. S tím jsem naprosto v souladu a rozumím kritikům pojmu a diagnózy komplikovaného zármutku. Na druhé straně si myslím, že pokud je někdo ve svém zármutku uzamčen po dobu, která mu není příjemná, omezuje ho, nemůže se pohnout dál a izoluje se, třeba neprožívá ani střípky radostných okamžiků v životě, má mít možnost vyhledat odbornou pomoc. To, že člověk vyhledá podporu, neznamená, že projevy jeho zármutku bude někdo soudit. Cílem je pomoci najít cestu k přirozené adaptaci – po CGT člověk neodchází zázračně radostný a úplně beze smutku. Většinou zármutek prožívá, ale ve formě a intenzitě, která je snesitelná a přes kterou prožívá i radost, vzpomínky třeba už nejsou jen temné, ale začínají být i radostné nebo alespoň hořkosladké. Odchází s plány do budoucna.

Kam se mohou obrátit klienti, kteří se poznali v projevech komplikovaného zármutku?

Určitě se mohou ozvat do poradny Cesty domů, vezmeme si na ně kontakt a ozveme se s nabídkou termínu prvního setkání. Aktualizace 4/2021: Cesta domů dočasně z personálních důvodů terapii komplikovaného truchlení neposkytuje.

Další informace o komplikovaném zármutku na webu Centra paliativní péče a Centra pro komplikované truchlení při Columbia University.