Zástupné rozhodování

Z pohledu práva se zástupné rozhodování týká třech kategorií pacientů: nezletilých pacientů, pacientů s omezenou svéprávností a pacientů, kteří nejsou — ať už přechodně nebo trvale — způsobilí udělit souhlas s poskytováním zdravotních služeb, avšak jejich svéprávnost není omezena rozhodnutím soudu. Tento text se věnuje zástupnému rozhodování u třetí jmenované kategorie pacientů; zástupnému rozhodování za nezletilé pacienty a pacienty s omezenou svéprávností je věnován následující článek. 

Určení osoby pro zástupné rozhodování

Podle § 33 zákona o zdravotních službách si pro sebe člověk může formálně určit osobu nebo osoby, které mohou být informovány o jeho zdravotním stavu a smí s navrhovanou léčbou udělit souhlas nebo nesouhlas (tzv. zástupný ne/souhlas) namísto něj v případě, že toho pacient není nebo nebude sám schopen. Mít určenou osobu, která může zástupně rozhodovat o další zdravotní péči pacienta, může být užitečné, i když má pacient sepsané dříve vyslovené přání, ale nastane situace, kterou jeho dříve vyslovené přání neošetřuje. 

Osobu pro zástupné rozhodování (tzv. zástupce) lze určit v rámci dříve vysloveného přání nebo samostatným předběžným prohlášením. Zástupce si člověk může určit také prostřednictvím plné moci udělené určené osobě (viz vzor Národního zdravotního informačního portálu).

Určení zástupce dříve vysloveným přáním

Pokud dříve vyslovené přání obsahuje určení osoby pro zástupné rozhodování, musí být opatřeno datem a stvrzeno podpisem pacienta a podpisem dvou svědků. Svědkem může být kdokoliv mimo osoby, která je dokumentem pověřena zástupným rozhodováním, a není to osoba nevidomá, neslyšící, němá nebo neznalá jazyka, v němž je dříve vyslovené přání sepsáno. Svědci musí dokument podepsat, uvést své identifikační údaje a být schopni potvrdit schopnost prohlašujícího jednat a potvrdit obsah jeho prohlášení.

Určení zástupce předběžným prohlášením

Předběžné prohlášení upravuje § 38 a násl. občanského zákoníku a člověk může jeho prostřednictvím určit, kdo jej má v rozhodování o další péči zastupovat, případně koho by si přál za opatrovníka. Předběžným prohlášením lze zároveň určit například i to, komu by měly být v případě úmrtí vydány ostatky zemřelého.

Předběžné prohlášení musí být učiněno buď formou veřejné listiny (notářským zápisem) nebo být kromě prohlašujícího podepsáno dvěma svědky, kteří na prohlášení a jeho obsahu nemají zájem a nejsou to osoby nevidomé, neslyšící, němé nebo neznalé jazyka, v němž je prohlášení učiněno. Svědci musí prohlášení podepsat, uvést své identifikační údaje a být schopni potvrdit schopnost prohlašujícího jednat a potvrdit obsah jeho prohlášení. Zároveň se musí jednat o jiné osoby, než je zvolený zástupce uvedený v prohlášení.

Zmocnění zástupce udělením plné moci

V plné moci člověk dává najevo kdo, v jakých oblastech a v jakém rozsahu ho bude zastupovat. Na rozdíl od předběžného prohlášení plná moc zpravidla nezahrnuje způsob, jakým má zástupce zmocnitele zastupovat.

Určení oprávněné osoby zápisem do zdravotnické dokumentace

Osobu, která je oprávněna udělit za pacienta souhlas s poskytováním péče, je rovněž možné určit zápisem do zdravotnické dokumentace. Určení oprávněné osoby často bývá součástí formuláře informovaného souhlasu, není to však pravidlem. Určení osoby oprávněné za pacienta rozhodovat tímto způsobem se vztahuje pouze ke zdravotní péči poskytované daným poskytovatelem zdravotních služeb.

Pro všechny výše uvedené způsoby určení osoby pro zástupné rozhodování platí, že formalizace tohoto prohlášení zvyšuje pravděpodobnost, že bude v budoucnu zdravotníky respektováno. Doporučit lze proto formu veřejné listiny, spolupodepsání svědky apod.

Zástupné rozhodování v případě, kdy nebyl zástupce určen

I v případě, kdy pacient nemá dříve vyslovené přání ani jiným způsobem neurčil osobu, která může o poskytnuté péči rozhodovat za něj, je poskytovatel zdravotních služeb povinen vyžádat si zástupný souhlas pokaždé, kdy pacientovi plánuje poskytnout péči, k níž nemá jeho souhlas.

Zákon pro tento případ určuje osoby oprávněné k zástupnému rozhodování v tomto pořadí:

• manžel/ka nebo /registrovaný/á partner/ka, 
• rodič,
• jiné blízké osoby. 

Pokud se tedy jedná o dospělého pacienta, který má alespoň jednoho rodiče, jeho rodič má pro zástupné rozhodování přednost například před dospělými dětmi nebo jeho partnerem či partnerkou.

Zejména v případech, kdy lidé žijí v nesezdaném partnerství nebo stejnopohlavním neregistrovaném partnerství a přejí si, aby za ně v případě potřeby mohl rozhodovat jejich partner, je proto třeba tuto osobu pro zástupné rozhodování předem určit jedním z výše popsaných způsobů.

Práva a povinnosti v souvislosti se zástupným rozhodováním

Jestliže není pacient schopen poskytnout souhlas s poskytováním zdravotních služeb, měl by být ze strany zdravotnického zařízení vždy požadován souhlas osoby, kterou pacient určil jako svého zástupce. I pokud není takováto osoba určená, poskytovatel zdravotních služeb by si ohledně poskytované zdravotní péče měl vyžádat souhlas manžela/registrovaného partnera, rodiče nebo jiné blízké osoby pacienta. Výjimku v tomto ohledu představuje pouze neodkladná péče, tedy zdravotní služby, které lze ze zákona poskytnout bez souhlasu pacienta či jeho zástupce v případě, kdy je život člověka v náhlém nebezpečí a je-li zákrok ve prospěch zdraví dotčené osoby nezbytný.

Zástupce, který za pacienta rozhoduje, by měl v každém případě vyjadřovat vůli pacienta, nikoliv svou vlastní. Důležité proto je, aby osoby, které člověk zamýšlí určit jako své zástupce pro zástupné rozhodování, o tomto rozhodnutí věděly a byly obeznámeny s přáními nemocného ohledně podoby budoucí péče. 

Sepsal-li člověk dříve vyslovené přání a zároveň si určil zástupce nebo mu byl ustanoven opatrovník, platí, že zástupce pacienta i opatrovník jsou vázáni dříve vysloveným přáním pacienta.

Pokud přání pacienta nejsou známa, měla by rozhodnutí ohledně poskytované péče vycházet z tzv. nejlepšího zájmu pacienta. V tom někdy může spočívat konflikt mezi pohledem ošetřujících lékařů a blízkých pacienta, kdy mohou zdravotníci vnímat nejlepší zájem pacienta jinak než jeho blízcí. Někdy se na tom, co je nejlepším zájmem nemocného, nedokážou shodnout blízcí mezi sebou. Zákon v tomto ohledu stanovuje, že zástupce může udělit (ne)souhlas k zásahu do integrity pacienta, je-li to k přímému prospěchu osoby, kterou zastupuje. Přímý prospěch lze v tomto ohledu chápat jako udržení nebo zlepšení zdravotního stavu, přičemž by měla existovat jasná souvislost mezi zásahem a jeho očekávaným přínosem.

V případě, kdy je pacientovi poskytnuta zdravotní péče bez jeho souhlasu nebo souhlasu jeho zástupce, se s výjimkou služeb, které lze poskytnout bez souhlasu, jedná o neoprávněný zásah do jeho integrity, a nastalý stav je proto protiprávní. Pacient i jeho zástupci mohou v takovém případě požadovat ukončení poskytované péče, a to i v případě, že povede ke zhoršení jeho zdravotního stavu; ukončení v takovém případě nemůže být považováno za eutanázii. Pokud byla provedena například tracheotomie nebo zavedena žaludeční výživová sonda (tzv. PEG) bez souhlasu pacienta nebo jeho zástupce, z hlediska práva je možné přístrojovou podporu nebo podávání výživy prostřednictvím PEGu ukončit a nejedná se o protiprávní postup. 

Někdy pak při závažných onemocněních může nastat situace, kdy jsou možnosti léčby vyčerpány nebo je její přínos pro nemocného menší než zátěž s ní spojená. V takovém případě je třeba hledat mezi pacientem, jeho blízkými a ošetřujícími lékaři konsensus ohledně tzv. limitace péče, tj. ukončení nebo nezahájení zdravotní péče.