Rozhodnutí nepokračovat v dialýze a následná smrt - byl paliativní postup správný?
Dobrý den. Mé 86leté matce byla při hospitalizaci na interním oddělení jedné východočeské nemocnice podána dávka morfinu poté, co odsouhlasila, že skončí s dialýzou, která ji naprosto vyčerpávala. Lékařka svolala celou naši rodinu, vysvětlila nám, že matce morfin pomůže k utišení bolestí, obrovské dušnosti, zklidnění, uspí ji, takže zemře v poklidu nejspíš už za několik hodin. Nikdo jsme neměl odvahu rozhodnout za matku,navíc jsme byli v psychickém rozpoložení,které neumožňovalo ani jednomu z nás logicky, rychle... uvažovat. Jsem si jistá, že matka nevěděla, co vlastně bude následovat. Rozhodla se bez velkého přemýšlení; zemřela po podání první dávky za 12 hodin. Nebyla zvyklá brát léky, což dle vyjádření lékařky napomohlo k tak vysoké účinnosti morfinu. - Mám pochybnosti, výčitky, nepříjemně mi počínání lékařky připomíná eutanázii. - Prosím o Váš názor a přijměte moje díky. Ivana Martínková
Vaše maminka se rozhodla nepokračovat v dialýze, která pro ní představovala již dále neúnosné břemeno. Krátce po ukončení poslední dialýzy a po podání morfinu zemřela v nemocnici a Vy máte pochybnosti, zda jste jako rodina neměli rozhodnout jinak a zda lékařka neprovedla eutanazii.
Vážená paní Martínková,
musím otevřeně přiznat, že počínání paní doktorky považuji v našich českých podmínkách za naprosto ojedinělé, a to v tom nejlepším slova smyslu. To, že byla schopna a ochotná s maminkou mluvit o ukončení dialýzy, to, že respektovala její postoj, její hodnoty a její rozhodnutí a i to, že svolala celou rodinu, aby ji informovala o dalším postupu, i o tom, jak se bude maminčin zdravotní stav vyvíjet dále, je opravdu ojedinělé. Přitom hluboký respekt k přání nemocného, i v takových mezních situacích jako byla maminčina, je pro výkon lékařského povolání velmi důležitý. Náš zdravotní systém se jen pomalu učí tomu, že vztah lékař — nemocný NENÍ vztahem MOCNÝ — NE-MOCNÝ, ale že jde o rovnoprávný vztah, ve kterém má jeden více informací a znalostí „všeobecně“ a druhý zase hodnoty a vnímání sebe sama, tedy „konkrétně“. Pochopitelně nevím, zda maminka měla dostatečnou rozhodovací schopnost, aby toto rozhodnutí mohla učinit.
To musí posoudit ošetřující lékař a samozřejmě, pokud má pochybnosti, zda nemocný skutečně rozumí následkům svého rozhodnutí, nemusí toto rozhodnutí respektovat a v případě konfliktu by se měl obrátit na psychiatra, který toto může rozhodnout.
Z postupu paní doktorky soudím, že maminka rozhodovací schopnost zachovanou měla. Jen výjimečně bývá nemocný neschopen učinit rozhodnutí tak, aby bylo možno jej brát vážně. Rozhodnutí nemocného je v naši kulturních podmínkách to jediné, které by měl lékař brát v potaz — prosím, toto je jen výchozí postoj. Ve skutečnosti se často lékaři spoléhají a postupují ve shodě s celou rodinou. Někdy i více, než by si nemocný přál (jako příklad poslouží informování rodiny o nevyléčitelném nádoru pacienta a zamlčení této informace před pacientem samotným). Nemocný má dokonce právo požádat lékaře, aby nikoho dalšího již neinformoval, a lékař pak nesmí podat nikomu jinému informace než nemocnému, případně pacientem výslovně označené osobě.
Z toho, co jsem již napsala, by vlastně mělo vyplynout, že Vy sama ani nikdo jiný jste nemohli (pokud byla maminka soudná) zpochybňovat nějak výrazněji její rozhodnutí, ani rozhodnout „za ni“. Samozřejmě tím nemyslím, že byste s maminkou vůbec nemohli a neměli mluvit. Ale z Vašeho psaní trochu myslím, že jste bohužel neměli moc příležitosti s maminkou její rozhodnutí probrat. Je nesmírně důležité pro celou rodinu, pro pečující a také i pro zdravotnický personál mluvit s nemocným o jeho přání, o tom, proč cítí svou situaci tak beznadějně, snažit se hledat, nelze-li ulevit ještě nějak jinak, snažit se pochopit proč. Faktem ovšem zůstává, že dlouho trvající dialýza může pro někoho představovat nesmírné utrpení, které si druzí nedokážou ani představit. I tak je rozhodnutí o ukončení dialýzy velmi statečné rozhodnutí.
Napsala jste, že jste si jisná, že maminka nevěděla, co bude následovat — tady nemohu nic napsat o maminčině konkrétní situaci, neboť nevím, proč její ledviny selhaly, jak dlouho byla na dialýze závislá, jaké měla další nemoci, jakou míru rozhodovacích schopností měla zachovanou. Z vlastní zkušenosti však vím, že většinou nemocní dobře vědí, kam jejich rozhodnutí povedou.
Píšete, že maminka zemřela za 12 hodin po podání první dávky morfinu. Věřte, že nezemřela „po podání morfinu“. Nevím sice, jakou dostala dávku, ale k tomu, aby někdo zemřel po podání morfinu, je zpravidla zapotřebí skutečně velká dávka a to i tehdy, pokud ledviny nepracují a morfin se z těla vylučuje déle. Pokud dojde k úmrtí z předávkování morfinem, pak je to bezprostředně po jeho podání, kdy dojde k útlumu dechového centra, a ne po 12-ti hodinách. To je ale v nemocničních podmínkách extrémně vzácné.
Vaše maminka zemřela nejspíše proto, že jí nefungovaly ledviny a v těle se nahromadily látky, které vedly k zástavě srdce. Podání morfinu v této situaci je jediný správný postup, který utlumí nežádoucí projevy nevyléčitelného onemocnění — dušnost, bolesti, neklid — a poskytne nemocnému utišení obtíží a důstojnou smrt. Eutanazie znamená záměrné ukončení života osobou jinou, než která toto rozhodnutí učinila. Paní doktorka nechtěla ukončit maminčin život, respektovala ale její přání ukončit dialýzu a snažila se dopřát mamince úlevu od všech projevů, které ukončení dialýzy mohou provázet. Tomu říkáme paliativní postup — tedy postup zaměřený na aktivní zmírnění příznaků a projevů nemocí, které již nelze vyléčit ani zastavit.
Rozhodnutí Vaší maminky považuji za velmi statečné a postup paní doktorky za správný. Pokud máte ještě pochybnosti, neváhejte a domluvte si s paní doktorkou schůzku, věřím, že tato paní doktorka bude mít pro Vaše pochybnosti pochopení a najde si čas na další vysvětlení toho, proč a jak vše probíhalo.
Přeji Vám, abyste našla klid a také pochopení pro maminčino jistě nelehké rozhodnutí.
S úctou a upřímnou soustrastí,
MUDr. Irena Závadová
Dotaz zodpovídá
