Proč je před smrtí stav neklidu a dezorientace? Jak by probíhal konec života tatínka, kdyby dožil bez Morfinu?
Dobrý den paní primářko Vlčková.
Mnohokrát děkuji za zodpovězení dotazu a ještě s dovolením doplním údaje, které chyběly u mého dotazu. Tatínek zemřel na Ca jícnu. Byl při vědomí, komunikoval, chtěl domů, sám se polohoval na lůžku, byl zahleněný, měl úsilné inspírium, měl PEG, stav byl velmi křehký. Počítali jsme s tím, že konec brzy přijde, ale pořád komunikoval i přes parézu hlasivek. Bolesti neměl. Přesto se stav v úterý velmi náhle zhoršil během chvilky. Po obědě se vzbudil neklidný, dezorientovaný. Proč je před smrtí prosím tento stav?
Sestra mu ihned tedy na příkaz lékaře podala Morfin 10ml ve 14h a pak à 4h do dalšího dne. Měl i náplast Fentalis 12,5MCG/H v 9h ráno.
Nepochybujeme o postupu lékaře, víme, že Morfin byla nejlepší volba. Jen jsme nečekali, že po stavu neklidu a inj na zklidnění zůstane v podstatě somnolentní, neprobudný a už nás nebude vůbec vnímat do posledního výdechu.
Proto nás zajímá, jak by tatínek dožil bez Morfinu, jestli by nás aspoň ještě vnímal a jak by probíhal konec jeho života.
Děkuji za celou rodinu za odpověď.
Doplňujete informace k dotazu Tatínkovi podali v závěru života intravenózně morfin. Je možné říct, v jakém by byl stavu, kdyby morfin nedostal? a ptáte se, jestli by tatínek ke konci svého života vnímal své okolí a byl při vědomí, pokud by mu nebyl podán Morfin. Popisujete, že jeho stav byl již velmi křehký, i když stále komunikoval, byl zahleněný, měl úsilné dýchání a PEG. V úterý po obědě došlo k náhlému zhoršení stavu – objevil se neklid a dezorientace. Na základě rozhodnutí lékaře mu byla podána injekčně dávka Morfinu a poté pravidelně á 4 hodiny, zároveň měl náplast Fentalis. Ptáte se, proč dochází těsně před smrtí ke zmatenosti a neklidu, a zda by tatínek i bez Morfinu zůstal více při vědomí a vnímal vás až do konce. Nepochybujete o postupu lékaře, víte, že Morfin byla nejlepší volba, ale zajímá vás, jak by odcházení vypadalo bez podání opioidu.
Ještě jednou zdravím
a děkuji za upřesnění informací. Už snad lépe rozumím, že se neptáte, zda nutně Váš tatínek musel dostat Morphin, ale jak by to vypadalo, kdyby jej nedostal. Zaskočilo Vás, že se stav tak výrazně zhoršil, v podstatě z hodiny na hodinu, a ráda byste věděla, proč se takové situace s velkým neklidem v závěru života ději.
V tak křehkém stavu, jak jej sama popisujete, se u onkologicky nemocného pacienta může situace změnit skutečně velmi náhle. Takovou situaci nazýváme „terminálním zvratem“. Co konkrétně jej zapříčiní není možné jednoduše rozklíčovat. Děje se tak v důsledku kombinace komplikací či kaskádou již neovlivnitelných dějů. Mohlo dojít ke zhoršení okysličení krve při útlaku dýchacích cest tumorem z jícnu a tím k nedostatečnému okysličení mozku s projevy zmatenosti. Mohlo dojít k selhání jiného životně důležitého orgánu, jako játra či ledviny, což má také vliv na činnost mozku, mohlo dojít ke krvácení do mozku či naopak vzniku trombózy v mozkových cévách…. Těch důvodů k náhlému zhoršení stavu a vyústění k úmrtí je mnoho a velmi často se navzájem kombinují Proto nedokážeme ovlivnit jejich příčinu, ale tišíme právě důsledky tak, aby se nemocný netrápil. Někdy ani žádná taková objektivní příčina neexistuje a dojde k rozvoji delirantního stavu, který je sám o sobě známkou umírání. Tehdy mluvíme o takzvaném „terminálním delíriu“. Produkuje jej mozek a nemáme pro něj konkrétní patofyziologické vysvětlení. Může být způsobeno strachem ze smrti, nerozpoznanou bolestí, kterou pacient nedokáže dát najevo, či jakýmkoliv fyzickým či psychickým diskomfortem. Dá se říct, že umírání je velmi individuální a v určitém směru i pro nás lékaře, zůstává tajemstvím. Jsou lidé, kteří umírají několik dní a jen plynule ztrácejí vědomí a jsou lidé, u kterých je závěr života náhlejší a dramatičtější.
A jak by stav tatínka vypadal, kdyby Morphin nedostal? To asi teď za mě bude trochu věštění z křišťálové koule, bohužel. Neřešené delirium (stav neklidu a zmatenosti) jakéhokoliv důvodu dokáže být nesmírně dramatické a velmi traumatizující pro nemocného i rodinu. Lidé ve velkém neklidu a nepohodě dokážou zbytek svých sil investovat do velkého motorického neklidu – kroucení se v posteli až snahou o opuštění postele, trhání oblečení, vytrhávání hadiček, křičení, sténání. Je to pro nemocného velmi vyčerpávající a výrazně zhoršuje dušnost, bolest, úzkost, vyděšenost. Nevím, zda by to takto probíhalo u Vašeho tatínka, to jsou jen mé zkušenosti s mnoha umírajícími pacienty. Morphin je pro nás lékem první volby, protože je z léků na úlevu nejméně sedativní. Dokáže ulevit od dvou nejčastějších příčin neklidu a zmatenosti – bolesti a dušnosti. Ne vždy je však podání Morphinu dostačující. Někdy musíme k uvedení pacienta do klidu podat další utišující a sedativní léky. Pokud Vašemu tatínkovi „stačil“ Morphin, tak je dost možné, že somnolence a nemožnost komunikovat nebyla vyvolána Morphinem ale tím, že tatínek umíral a jeho stav vědomí byl ovlivněn vyhasínající funkcí mozku. Takže je dost možné, že bez Morphinu by Váš tatínek nebyl v plném kontaktu, protože už jeho mozek nepracoval dobře, a navíc by mu případná bolest či dušnost zhoršila nejen kvantitativní vědomí — neschopnost odpovídat a komunikovat, ale zejména tu kvalitativní složku – mohl by mít halucinace, bludy děsivé myšlenky, úzkost a právě ten velký neklid a zmatenost až do poslední chvíle života.
Snad se mi podařilo Vám alespoň částečně odpovědět. Skutečně není možné posuzovat co by bylo kdyby, o to víc, když jsem v té situaci nebyla.
Přeji Vám mnoho sil.
S úctou,
Katarína Vlčková
Dotaz zodpovídá
