Potřebují nevyléčitelně nemocní odbornou psychoterapii

Stanovení diagnózy nevyléčitelného onemocnění zasahuje psychickou integritu nemocného i jeho blízkých, vyvolává pocity ohrožení  samé podstaty bytí člověka. Stanovení diagnózy nevyléčitelného onemocnění je vždy stresorem, který je doprovázen emočním dyskomfortem všech zúčastněných. Nezbytnou součástí péče o nemocné a jejich rodiny proto musí být i péče o jejich psychosociální a spirituální potřeby. Péče by měla směřovat k obnovení psychické pohody, k posílení psychické integrity a ke zlepšení kvality života.

Křivka psychické odezvy na příchod a rozvoj závažného onemocnění byla popsaná již před desítkami let Elisabeth Kübler-Rossovou. Tato křivka vyhovuje svou obecnou platností, popisuje v podstatě přirozený proces vyrovnávání se se závažnou skutečností v životě člověka. I příbuzní nemocného se vyrovnávají s jeho onemocněním se stejnou dynamikou jako on sám, i u nich nacházíme jednotlivé fáze popsané Kübler-Rossovou. Někdy se však tento přirozený proces může zastavit nebo se jeho projevy svou intenzitou stávají patologickými. 

Stejně tak, jako se rozlišuje péče o tělesné zdraví, zdravotnická pomoc a péče v případě nemoci, mohli bychom s trochou nadsázky odstupňovat i pomoc a péči psychologickou. O tělesné zdraví bychom měli a můžeme pečovat všichni, stejně tak i o zdraví psychické. Odborníky zabývajícími se nemocí, tedy patologií, vyhledáváme až tehdy, je-li zdraví narušeno. První pomoc a následná péče v případě poruchy zdraví může být laická nebo odborná, základní nebo rozšířená. Takto podobně můžeme nahlížet na psychologickou pomoc, hrozí-li narušení nebo je-li již psychický stav člověka narušen. V době akutní krize či v době chronické přítomnosti stresoru poskytují pomoc a péči nemocnému jeho blízcí, dále proškolení profesionálové, kteří s ním přicházejí do kontaktu, a někdy také specializovaní odborníci v oblasti duševního zdraví a jeho poruch, tedy psychologové, psychoterapeuti a psychiatři.

Model psychologické péče o nevyléčitelně nemocné si lze představit jako pyramidu tvořenou třemi patry. Každé vyšší patro obohacuje patro předcházející, bez předcházejícího patra se však to vyšší neobejde. Pevný základ potřebují všichni nemocní, další patra již jen někteří.

Všichni nemocní bez výjimky, v kterékoliv fázi onemocnění, potřebují psychickou podporu a podržení, protože jejich tělesné bytí, jejich samotná existence je ohrožena. Tělo je nejmenší prostor, který obýváme, a ten nemoc a očekávaná smrt znejišťují. Aby vůbec nemocní mohli ve své tíživé situaci stát, aby mohli opět pocítit pevnou půdu svého bytí, aby se mohli nadechnout a mohli pocítit, že něco nebo někdo ještě navzdory nejistotě drží, aby mohli dál žít, potřebují se na něco spolehnout. Například na to, že nebudou trpět bolestí, že budou v čistotě a v suchu, že v poslední chvíli nezůstanou sami, že mají stále svoji hodnotu a lidskou důstojnost, že existuje něco, co přesahuje jejich život, že po noci přijde den… Takové podržení nebo oporu mohou poskytovat nemocnému všichni lidé kolem něj, tedy rodina, jeho sociální síť a zdravotníci, bez ohledu na jejich specializaci. Je to základ doprovázení nemocného v jeho těžké situaci, je to první patro oné pomyslné pyramidy. Můžeme jej nazvat doprovázením. Při něm jde především o zakotvení, zachycení a rozpoznání, co člověk potřebuje. Jde především o to, abychom nemocnému a jeho rodině pomohli snášet nezměnitelnou situaci. Předpoklady, které tato pomoc vyžaduje na straně doprovázejících, jsou především schopnost a ochota podporu dát, pocit důvěry, bezpečí či zakotvenosti doprovázejícího ve světě a pozitivní nastavení vůči nemocnému. V poskytnutí této bazální opory mohou doprovázejícím bránit jejich vlastní emoce a existenciální znejistění, které se často neodvažují ani vyjádřit.

Psychologická intervence poskytovaná poučenými pomáhajícími by měla spočívat v umožnění nemocnému i jeho blízkým vyjádřit myšlenky a pocity týkající se nemoci nebo vlastního umírání. Tím může dojít k uvolnění a vyplavení negativních emocí, což může s sebou přinést úlevu a změnu citového hodnocení situace, a tak způsobit posun ve vyrovnávání se s nemocí. Tak jsme se dostali do druhého patra  pyramidy. Můžeme jej nazvat poradenstvím a uvažovat o něm jako o odborné, rozšířené psychologické pomoci. Kromě předpokladů pro poskytnutí pomoci z patra předešlého jsou zde navíc potřebné určitá dávka empatie, základní znalosti fungování vlastní psychiky i psychiky nemocných a vyšší odolnost pomáhajícího vůči zátěži. Člověk, poskytující poradenství, by měl projít alespoň krátkodobým vzdělávacím programem v této oblasti psychologické péče. V poradenství pro nevyléčitelně nemocné lze dobře použít např. logoterapii Viktora Frankla, která se soustředí na tématiku smyslu v životě člověka. Logoterapie nahlíží na utrpení jako na výzvu k osobnímu růstu a poukazuje na možnost, která člověku zůstává i v tváří tvář nezměnitelným skutečnostem – na možnost zaujetí postoje. Nemoc a perspektiva blížící se smrti je v logoterapii chápaná jako příležitost zastavit se na cestě životem a pokusit se najít jeho individuální smysl, realizovat hodnoty, které je možné realizovat (dle Frankla hodnoty postoje a prožitkové hodnoty), a překonat sebetranscendencí (vztažením se k něčemu mimo jedince) krutou skutečnost. Přetvořit svůj úděl ve smysluplný a hodnotný pomáhá tlumit existenciální úzkost nemocného. Logoterapie v podpůrných strategiích v paliativní péči vychází z předpokladu o vlivu prožitku smysluplnosti života na zdravotní stav a přežití člověka. Ztráta životního smyslu je jedním z prediktorů psychické rezignace nemocného a jeho neefektivních vyrovnávacích strategií.

Do posledního, třetího patra vystoupáme jen s těmi nemocnými, u kterých se objeví nějaká psychická porucha či patologie. Průvodci tímto patrem by již měli být specialisté v oblasti poruch duševního zdraví. Psychoterapie je především léčbou, ale zároveň i prevencí a rehabilitací poruch zdraví pomocí psychologických prostředků. Psychologickými prostředky máme na mysli především komunikaci a psychoterapeutický vztah. Psychoterapie je zvláštní druh psychologické intervence, která působí na duševní život, na chování člověka, na jeho mezilidské vztahy a tělesné procesy tak, že způsobuje žádoucí změny a tak podporuje úzdravu či zamezuje vzniku a rozvoji duševní poruchy. Psychoterapii lze užít jako metodu první volby nebo jako metodu doplňkovou k jiným terapeutickým metodám. Psychoterapii lze využít tehdy, když je problém ohraničen, definován a situace je změnitelná. U nevyléčitelně nemocných může být takovou situací především protrahovaná deprese, nadměrná úzkost až fobie  nebo nadměrné pocity vzteku. Nadměrná úzkost, fobie nebo panické ataky se mohou rozvíjet tehdy, když nemocný necítí dostatek opory a pociťuje, že jeho bytí nemá na čem stát. Vleklou depresi pak často zažívají nemocní, kteří přestali pociťovat hodnotu svého života ohroženého nemocí, nebo ti, pro které je příliš náročné rozloučit se s tím, co je pro ně v životě cenné. Proto svoji ztrátu a smutek odsunuli ze svého zorného pole. Jsou to ti nemocní, kteří vystupují či již vystoupili ze vztahu k sobě a ke světu, aby se tak nevědomě chránili před bolestí z loučení. Prožití bolesti však nakonec vede k přijetí vlastního života a situace, ve které se nacházíme. Zabývání se ztrátou a prožívání smutku je proto cestou k připuštění reality a následnému přijetí osudové situace nevyléčitelného onemocnění. K prožití bolesti a přijetí něčeho nezměnitelného je však zapotřebí čas. A čas se stává alfou a omegou života nevyléčitelně nemocného člověka. Čas je to, co je ohroženo. Čas je to, čeho se začíná nedostávat.

I k psychoterapii potřebujeme čas. Čas, abychom navázali léčivý, terapeutický vztah a aby mohly působit další faktory terapeutické situace. Průběh psychoterapie nevyléčitelně nemocných je také závislý na jejich somatickém stavu a je ovlivňován aplikací jiných léčebných metod. Proto je atmosféra terapeutických sezení s nevyléčitelně nemocnými více protkaná nejistotou než s kterýmikoliv jinými klienty a pacienty. Psychoterapeutická práce s nevyléčitelně nemocnými je tedy značně limitovaná jejich životním časem a cíli, které si můžeme klást. Z těchto důvodů je při práci s nevyléčitelně nemocnými nejvíce používaná kognitivně behaviorální terapie nebo se alespoň užívá principů z ní vycházejících. Jsou to psychoterapeutické přístupy, které jsou krátkodobé, zaměřené na změnu konkrétního chování člověka nebo na změnu vnímání a interpretování konkrétní situace. Využívá se především nácviku dovedností (např. nácvik relaxačních technik), nácviku řešení problémů, změny kognitivních schémat a edukace. V psychoterapii nevyléčitelně nemocných lze také dobře použít prvky logoterapie a existenciální analýzy k ovlivnění úzkosti a deprese, k ujasnění a pochopení příběhu dosavadního života nemocného a v otázce hledání smyslu vlastního utrpení. Psychoterapie nevyléčitelně nemocných by měla být poskytovaná profesionály s odpovídajícím vzděláním a s absolvovaným psychoterapeutickým výcvikem, který v sobě zahrnuje i sebezkušenost terapeuta. Terapeut by měl být schopen prožít, že utrpení na světě existuje, a tato zkušenost by mu pak měla umožnit u pacientova utrpení posečkat a nemocnému ukázat, že se dá utrpení snést a nést. Tak se vracíme opět do prvního patra pyramidy, tedy k doprovázení člověka v jeho těžké nezměnitelné životní situaci. 

Mám-li dát na závěr jasnou odpověď na otázku položenou v názvu mého příspěvku, pak se domnívám, že všichni nevyléčitelně nemocní potřebují doprovázení, další také psychologickou poradenskou pomoc  a jen někteří z nich odbornou psychoterapii.

*PhDr. Tereza Soukupová, Domácí hospic Cesta domů, Praha

*předneseno na XII. Brněnském dnu paliativní medicíny

Tento materiál je určen výhradně pro osobní potřebu a nesmí být nijak komerčně využit. Publikování nebo další šíření obsahu portálu je bez písemného souhlasu redakce zakázáno. © Cesta domů, 2006.* *