Jak sdělit špatné zprávy?

Troufám si s nimi nesouhlasit. „Informovat“ totiž neznamená „říct“. Znamená to postarat se, aby se informace vyslaná z našeho mozku dostala až do mozku našeho komunikačního partnera. Aby ji nejen slyšel, ale také pochopil, porozuměl, přijal. K tomu však ani zdaleka nedochází vždy. A – sáhněme si do svědomí – obyčejnému „říkání“ dáváme před důsledným „informováním“ velmi často přednost my všichni.

Kde děláme chyby?

Představme si běžnou situaci: Na ulici potkáme zbloudilého turistu (nechť je to pro jednoduchost tuzemec, abychom se zbavili jazykových a kulturních bariér), který touží v našem městě najít tu či onu pamětihodnost. A na nás, zkušených domorodcích, spočívá ten prostý úkol poradit mu cestu. Co nastane? Jako první bude na pořadu dne jasné, stručné a hlasité vysvětlování všech levých a pravých odboček, křižovatek, schodů, přechodů a podchodů. Analytičtější sdělovatelé budou na prstech ukazovat, u kterého zabočení se – tedy, v myšlenkách – právě nacházejí. Vizualizátoři se horečně pustí do kreslení náčrtků a plánků, nebo dokonce vyndají mapu města a turistu virtuálně provedou. Sociabilové turistu chňapnou za ruku a provedou jej doopravdy. To všechno tazateli dozajista pomůže, ale bude to stačit?

Co se tu prozatím odehrálo? Povídání, prohlašování, vypravování, ukazování, prezentování, tedy – „říkání“. Informování ne. K tomu totiž schází jedna důležitá věc – podívat se, jak se novým informacím daří v mozku nebohého turisty. Vyplatí se jednak předem zjistit, jaké informace posluchač o dané problematice má (tedy například zda a v jaké míře už město zná, odkud přichází apod.), a za druhé, a to především, v závěru rozhovoru ověřit, jak našemu sdělení porozuměl (tedy například jestli mu naše rady v této míře postačí, nebo zda máme ještě něco doplnit či upřesnit).

To ale strašně trvá!

Když se oprostíme od ukazování cest turistům a přeneseme se zpět do profesní praxe, napadne nás okamžitě protiargument: Na takové debaty přece nikdo nemá čas. Jistě, ověřování a ujišťování, že informace dopadly na úrodnou půdu a náš komunikační partner jim skutečně rozumí, je časově náročné. Sdělovatel se proto vždy rozhoduje, zda se spokojí s „říkáním“, nebo bude skutečně informovat. U první varianty pak samozřejmě nese důsledky v případě, že informace byly přijaty či pochopeny špatně.

Konsekvence mohou být různé. Ve výrobní firmě může takové neporozumění vyústit v nutnost vyhodit na skládku celodenní produkci (pravdivý příběh!). Jaké následky mohou při zkreslení informací nastat ve zdravotnickém zařízení (a zda to stojí za uspořený čas), už nechám na posouzení čtenářů-profesionálů.

Jednou je líp, jednou hůř…

Informování ve zdravotnictví má navíc jedno velké specifikum. Informace, které jsou tu sdělovány, v mnohém rozhodují o dalších životních osudech lidí. A ne vždy jsou to informace příznivé.

Setkala jsem se s případem, kdy se příbuzní na základě nepříjemného zážitku z nemocnice stali horoucími zastánci „svaté lži“ a ošetřující lékařce nikdy neodpustili, že diagnózu nevyléčitelné choroby jejich otci vůbec sdělila. Během další diskuse se ale ukázalo, že problém nebyl ve vlastním faktu sdělení pravdy. Pověstný pes byl totiž zakopán o pár metrů vedle – ve formě tohoto sdělení, které bylo prostým „říkáním“ daleko více než skutečným informováním.

U sdělování zpráv tak závažného charakteru, jakou je třeba diagnóza chronické či nevyléčitelné nemoci, je nutné zvážit mnoho různých aspektů. K těm na první pohled triviálním patří vhodné místo – vážné rozhovory takového typu by měly být vedeny v soukromí a prostředí, kde se pacient cítí bezpečně. Situaci také může pomoci přítomnost příbuzných či přátel, kteří dokáží nemocného v této obtížné chvíli podpořit.

Sdělení samotnému – jak již bylo uvedeno v obecné rovině – by mělo předcházet ujasnění, co všechno pacient o svém aktuálním zdravotním stavu ví a jaká jsou jeho očekávání do budoucna. Tato úvodní diskuse umožní uvést na pravou míru chybné informace, které pacient či jeho rodina mohli někde zjistit nebo vyčíst (všemocný internet…), a pomůže také navodit otevřenou atmosféru společného setkání.

Nebudeme si lhát

„Žádnému pacientovi by se nemělo říkat, že umírá,“ stanovuje jednoznačně na základě své třicetileté praxe Elisabeth Küblerová-Rossová (1926–2004), americká psychiatrička švýcarského původu, která dlouhodobě pracovala s nevyléčitelně nemocnými a umírajícími. Její knihy (např. „O smrti a umírání“ nebo „Odpovědi na otázky o smrti a umírání“) mohou poskytnout účelné návody, jakým způsobem sdělovat špatné zprávy a vést rozhovory s nevyléčitelně nemocnými pacienty.

Pacient má ovšem právo znát pravdu – měl by se dozvědět, že jeho onemocnění je skutečně vážné, a měly by mu také být představeny možnosti budoucí léčby a péče. Klíčová část sdělování však v tomto případě spočívá v naslouchání, tedy ve vyslechnutí reakcí nemocného i příbuzných, ve zodpovězení otázek, které padnou, v ověření, do jaké míry jsou informace přijímány, v akceptaci emočních projevů, které jsou přirozeným důsledkem takového oznámení. A především v pochopení, že sdělování není ani zdaleka u konce – protože skutečné přijetí tak závažné zprávy se nemůže uskutečnit v horizontu jediného dne.

Než totiž u pacienta dojde k opravdovému přijetí tohoto faktu, prochází mnoha různými prožitky a emočními stavy. První odezvou na špatnou zvěst je zpravidla šok, s touto formou reakce je třeba počítat bezprostředně. V dlouhodobém horizontu je možné se u nevyléčitelně nemocných pacientů setkat jak s obdobími hněvu, vzteku a agrese, tak naopak s útlumovými periodami smutku a depresí.

Na bedrech lékařů i sester

Zatímco samotné sdělení špatné zprávy pacientovi leží na bedrech lékaře, práce s pacientem v dlouhodobém měřítku – empatické naslouchání, zodpovídání jeho otázek a především podpora až ke konečné akceptaci uvedeného faktu – spočívá ve velké míře na zdravotní sestře.

Užitečné náměty pro lékaře v oblasti péče o umírající a komunikace s nimi je možné najít v díle německého psychologa Kaye Blumenthala-Barbyho (1934– 2011), například v knize „Kapitoly z thanatologie“. Roli zdravotní sestry (nejen) v procesu komunikace s nevyléčitelně nemocným pacientem popisuje ve své knížce „Sestra a pacient v paliativní péči“ autorka Monika Marková. Zásadním přínosem knihy jsou nejen dlouholeté zkušenosti autorky z práce v hospicích, ale také její schopnost posoudit reálné možnosti českých poměrů.

Chceme-li sdělovat, naslouchejme

Pacient ve skutečnosti sehrává roli ne zcela nepodobnou úloze turisty. I on se pohybuje v cizím, neznámém prostředí, ať už se snaží zorientovat jen v sousedním městě (v případě nějakého banálního onemocnění), nebo se s těžkou chorobou vypravuje na obtížnou výpravu do vzdálených krajin, které nezná, dobře jim nerozumí a kde na něj číhají mnohá nebezpečí. Roli lékařů a dalších členů zdravotnického personálu pak lze popsat jako roli průvodce: Jednoduše tu nestačí být srozumitelný a hovořit nahlas ani malovat mapy a plánky, a už vůbec nelze vzít pacienta za ruku a doprovodit jej na jeho cestě osobně. Je třeba zejména naslouchat, vnímat a snažit se porozumět. Především na těchto průvodcích totiž záleží, jakým způsobem dokáže svou cestu pacient projít sám.