„Průlom“ pro nemocné s průlomovou bolestí

**Mohl byste pro čtenáře úvodem připomenout definici průlomové bolesti?

**Jde o prudkou, náhle vzniklou a velmi silnou bolest trvající minuty až desítky minut, která provází chronické bolesti, zejména u onkologických pacientů. Tyto epizody přicházejí spontánně, anebo jsou vyvolány působením specifického předvídatelného či nepředvídatelného faktoru, navzdory relativně stabilní kontrole základní bolesti.

**Vzhledem k intenzitě bolesti a její urputnosti je nutné nasazení analgetické léčby. Jaké přípravky jsou pro tyto nemocné nejvhodnější?

**Z hlediska účinnosti jsou nejefektivnější opioidní přípravky. Klasické aplikační cesty — jak perorální, tak dokonce injekční — mají nevýhodu v tom, že se nástup účinku léčiv dostaví s určitou latencí. Proto se hledal způsob, jak dosáhnout co nejdříve silného analgetického efektu. Odpovědí je podání transmukózního fentanylu v lékové formě umožňující rychlé vstřebání. Fentanyl je látka, která je asi 80krát účinnější při stejné dávce než morfin. V současné době jsou na českém trhu k dispozici tři přípravky z této skupiny. Jedná se o přípravky Lunaldin firmy Richter Gedeon, u kterého po sublinguálním podání následuje úleva od bolesti v řádu minut. Stejně tak je to u dalších podobných fentanylových tablet či sprejů, jako je Effentora — bukální tableta s obsahem fentanylu od firmy Cephalon — a Instanyl — inhalační nosní sprej společnosti Nycomed, jejž s výhodou užívají nemocní s nádory dutiny ústní. Pro nemocné s průlomovou bolestí je možnost podání trasmukózního fentanylu výhodná také proto, že mají po opakované injekční terapii často velmi poškozené žíly a další injekční aplikace je zde problematická.

**Vraťme se k programu zmíněného symposia…

**Právě na symposiu v hotelu Clarion se mluvilo o výhodách trasmukózního fentanylu, bylo zdůrazněno doporučení titrovat dávky. O pozitivních praktických zkušenostech hovořili i zahraniční hosté, jak ze západní, tak ze střední a východní Evropy, kteří tuto léčbu v praxi využívají již delší dobu. Symposia se účastnili zástupci mnoha evropských zemí, myslím však, že je trochu škoda, že bylo přítomno málo českých lékařů. Z našich zástupců lze vyzdvihnout prezentaci MUDr. Ondřeje Slámy, který se této problematice dlouhodobě věnuje. I když se v poslední době objevují informace o možnostech terapie průlomové bolesti i v českých odborných médiích, jejich znalost by mohla být určitě větší. Za zmínku stojí, že na monitoring diagnostiky a léčby bolesti u onkologicky nemocných pacientů se soustředí např. projekt PARMA (PAin Relief Management), jejž společně připravily Česká onkologická společnost ČLS JEP, Společnost pro studium a léčbu bolesti ČLS JEP a Česká společnost paliativní medicíny ČLS JEP. Cílem projektu je mimo jiné sběr epidemiologických dat a klinických zkušeností, které pomohou ke zvýšení informovanosti odborné i laické veřejnosti. Pokud se podaří naplnit všechny cíle projektu, očekáváme, že se zlepší kvalita a dostupnost léčby bolesti u onkologicky nemocných pacientů, a tím se zlepší i kvalita jejich životů.

**Cílem projektu PARMA je mj. sbírat epidemiologická data. Dá se říci, jaká je vlastně prevalence průlomové bolesti u onkologických nemocných?

**Prevalence průlomové bolesti u onkologických pacientů není přesně známa, literární údaje se pohybují v intervalu 19 až 95 %, pravděpodobně v důsledku nejednotné definice průlomové bolesti v různých studiích, a také v důsledku sledování různých cílových skupin pacientů, navíc léčených v odlišných typech zařízení. Nicméně se předpokládá, že průlomovou bolestí trpí až tři čtvrtiny onkologických pacientů léčených pro chronickou bolest silnými opioidy. Také frekvence bolestivých epizod může být velmi různá, od jedné epizody průlomové bolesti za měsíc až po několik desítek až set denně. Epizody se nejčastěji vyskytují dvakrát až třikrát denně, ale 30 % nemocných má méně než jednu epizodu za den. Variabilita je i v trvání jedné epizody, u poloviny pacientů trvá epizoda průlomové bolesti 30 až 60 minut. Právě tito nemocní ocení možnost podání trasmukózních fentanylů, které jim přináší výraznou úlevu již po několika minutách.

**Ví se, jaké jsou patofyziologické mechanismy průlomové bolesti?

**Jedná se o doprovodný jev chronické bolesti a předpokládá se, že vzniká jako výsledek selhání vlastních „protibolestivých“ obranných mechanismů organismu působících prostřednictvím endogenních opioidů. Proto se snažíme v takovém případě pacientovi rychle dodat exogenní opioid, v tomto případě fentanyl. Endorfiny jsou produkovány hlavně v oblasti rafeálních jader v prodloužené míše a v oblasti periakveduktální šedi kolem Sylviova kanálku mezi třetí a čtvrtou komorou mozkovou, ale jakým mechanismem přesně vzniká průlomová bolest, to je stále trochu záhada.

**Přejděme tedy k trochu praktičtějším otázkám. Kdo může léky na průlomovou bolest pacientovi předepsat?

**Preskripční omezení mají zatím algeziologové a zástupci paliativní medicíny. Nejvíce takových nemocných však mají onkologové, takže by bylo logické, kdyby mohli tyto léky nemocným nabídnout sami. Zatím takovou pravomoc nemají, a tak algeziologové provádějí delegovanou preskripci, kdy ji delegují na onkology. V praxi to znamená, že pokud se onkolog setká s nemocným s průlomovou bolestí, musí požádat spolupracujícího algeziologa, aby na něj delegoval preskripci trasmukózních fentanylů.

**Je možné, aby se pacient předávkoval?

**Lékař by měl pacientovi vždy vysvětlit způsob podání a dávkování této léčby. Při podání zmíněných přípravků se musí postupovat velmi opatrně. Vzhledem k tomu, že podané dávky jsou relativně velké, doporučuje se jejich titrace podle individuálních potřeb pacienta. Pokud ale překročí doporučenou dávku, mohou se u něj objevit typické příznaky předávkování opioidy, z nichž největší komplikací v praxi je zácpa. Zástavy dechu se v tomto případě tolik neobáváme, protože ta se objevuje hlavně u injekční aplikace opioidů, ale i v těchto případech jen asi u

12 % předávkovaných.

**Mohl byste závěrem stručně shrnout hlavní poselství symposia?

**Fenomén průlomové bolesti už je dostatečně popsán. Lékaři k němu zatím přistupují z hlediska terapie různě. Platí, že v Evropě existují významné rozdíly v kvalitě léčby, a spíše lze konstatovat, že jsou patrné stále ještě velké nedostatky. Mnozí lékaři nejen u nás o průlomové bolesti mnoho nevědí a ani neznají přípravky, jimiž se léčí, na druhou stranu si musíme uvědomit, že na našem trhu jsou krátce, jen několik měsíců. Lze však shrnout, že pokud se tato terapie indikuje včas a správnému pacientovi, je to pro něj „velké požehnání“, protože ho téměř okamžitě zbaví bolesti. Určitou překážkou je zatím relativně vysoká cena.