Pomoc rodinám, které ztratily jednoho z rodičů

***Co vás přivedlo k tomu, navrhnout program pro rodiny, které ztratily jednoho z rodičů?

***Irwin Sandler (IS): Jedná se o program navržený Výzkumným centrem pro prevenci Arizonské státní univerzity, institucí financovanou z fondu Národního institutu pro duševní zdraví. Centrum funguje od roku 1984. Náplní naší práce je vývoj programů, které mají za cíl pomáhat dětem a rodinám vystaveným vysoce stresujícím situacím. Až donedávna existovaly v literatuře dvě velké mezery. Programy určené k tomu, aby pomáhaly dětem, které přišly o jednoho z rodičů, předně vůbec nezohledňovaly výsledky dosavadního výzkumu. Proto se nám zdálo, že by bylo dobré navrhnout program, který by se specificky zaměřil na ty faktory, jež jsou podle výzkumu klíčové pro zachování duševního zdraví dětí.

Druhým podnětem k navržení programu a vypracování doprovodné studie, která měla zhodnotit výsledky programu, byla skutečnost, že bylo doposud podniknuto jen málo pokusů zhodnotit účinnost tohoto typu programů určených pro děti. Záměrem studie bylo co nejpečlivěji a s pomocí vědeckých nástrojů odpovědět na otázku, zda lze náš program považovat za účinnější než jiné programy. Už jedno z předchozích hodnocení naznačovalo určité zlepšení. Chtěli jsme využít své zkušenosti k tomu, abychom vytvořili a vyhodnotili program, který by přinesl skutečnou změnu k lepšímu.[1]

***Jaké jsou hlavní cíle programu, pokud jde o děti na jedné straně a o rodiče na straně druhé?

***IS: Naše cíle jsou velmi jednoduché: pomoci jak dětem, tak dospělým najít sílu k tomu, aby se vyrovnali s tím, co se stalo, a u dětí předejít poruchám duševního zdraví.

U dětí a dospívajících se snažíme hlavně o to, abychom je naučili lépe se vyrovnávat se stresem a s pocity smutku a abychom jim pokud možno pomohli v komunikaci s jejich rodinami. U rodičů se zase snažíme podporovat jejich schopnost udržovat tváří v tvář kruté ztrátě stabilní a pozitivně naladěné rodinné prostředí. Kromě toho je cílem našeho programu pomáhat rodičům nejen zvládat svůj vlastní zármutek a deprese, ale také chránit své děti před zatěžujícími podněty, které nevyhnutelně doprovázejí smrt rodiče či partnera.

Náš program se od obvyklých terapií tohoto druhu liší mimo jiné tím, že se v účastnících snažíme rozvíjet konkrétní schopnosti, které mají i dále přispívat ke zdravému fungování rodiny. Nejde nám pouze o překonání bezprostřední krize, naším cílem je spíše přispívat k dlouhodobému urovnání poměrů. Toho se snažíme docílit tak, že dětem a jejich rodinám pomáháme přizpůsobit se životu po smrti rodiče. S tím jde ruku v ruce snaha vytvořit prostředí, ve kterém se účastníci nemusejí bát mluvit a projevovat své city, protože vědí, že za nimi někdo stojí. V těchto posledních dvou bodech se náš program neliší od jiných, podobně zaměřených terapií.

Na základě dřívějších výzkumů víme, že některé faktory jako pozitivně naladěné vztahy mezi rodičem a dítětem, pravidelné činnosti nebo dohled nad kázní dítěte, které prochází zkušeností ztráty, jako je rozvod nebo smrt jednoho z rodičů, přispívají k zachování jeho duševního zdraví. Snažili jsme se proto zaměřit se právě na ně. Naším cílem je zabránit tomu, aby ovdovělý rodič podlehl skleslosti a aby v důsledku toho bylo dítě vystavováno příliš mnoha zatěžujícím podnětům. Doufáme, že se nám daří podporovat v dětech důvěru ve vlastní schopnost zvládat těžké životní situace, chránit je před ztrátou sebeúcty a rozvíjet jejich schopnost poznávat a vyjadřovat vlastní city. Vzhledem k tomu, že tyto schopnosti nelze vyjmout z celku rodinných souvislostí, bylo nezbytné pracovat zároveň s dětmi i s jejich rodiči a učit každou stranu zvlášť podobným nebo vzájemně se doplňujícím dovednostem. Děti jsme museli rozdělit do několika skupin podle věku, protože je známo, že způsob, jakým se vyrovnávají se zármutkem, závisí na stupni jejich vyspělosti. Vytvořili jsme oddělené skupiny pro děti a pro dospívající. Obsah jednotlivých sezení byl ve všech skupinách podobný, jen byly pokaždé zvoleny trochu jiné výukové postupy. Obecný princip tedy spočívá v tom, že každý člen rodiny se účastní semináře společně se svými vrstevníky, kteří procházejí podobnou zkušeností. Všichni si pak domů odnášejí nové komunikační dovednosti a schopnost lépe porozumět vlastnímu smutku.[2]

***Provedli jste také experimentální výzkum, který se zaměřil mimo jiné na způsob aplikace programu. Kolik dětí a rodičů se účastnilo těchto testovacích skupin? A jakým způsobem jste rodiny vybírali?

***IS: Testovací skupina zahrnovala 90 rodin (135 dětí a dospívajících spolu se svým rodičem či opatrovníkem), které se přihlásily přímo do Programu, a 66 rodin (109 dětí a dospívajících spolu s rodičem či opatrovníkem) do dálkové skupiny. Studie trvala tři roky, od jara 1996 do podzimu 1998. Program probíhal v šesti navazujících etapách a každé z nich se účastnilo mezi 21 a 36 rodinami. Účastníky jsme oslovovali prostřednictvím celé řady institucí, mezi nimiž nechyběly školy, kliniky, nemocnice, hospic, kostely ani programy pro oběti a svědky zločinů. Nejvíce rodin (asi 60 procent) jsme získali prostřednictvím škol. Školy jsou totiž jedním z prvních míst,  kde si všimnou, že děti, které přišly o jednoho z rodičů, potřebují pomoc. Řada škol a školních klinik má pro ně ostatně své vlastní programy.

Aby mohla být rodina přijata, musela splňovat dvě kritéria: dítěti muselo být mezi 8 a 16 lety a od úmrtí muselo uplynout více než 3 a méně než 30 měsíců. V průměru šlo asi o desetiměsíční odstup. Rodiny, kde rodič procházel depresí, nebo dítě trpělo poruchami chování klinického stupně, jsme do programu nepřijali, místo toho jsme je rovnou odkázali na specializovanou péči. Výhodou bylo, že se nám sešel téměř dokonalý vzorek populace Phoenixu: přibližně dvě třetiny rodin tvořili bílí Američané a zbývající jednu třetinu národnostní menšiny. Příčina smrti byla také velmi různá: někdy šlo o nečekané úmrtí při nehodě, násilném útoku nebo následkem sebevraždy, jindy o předávkování drogami, ale také o očekávanou smrt v důsledku dlouhodobé nemoci.

Tim Ayers (TA): Spodní věkovou hranici jsme stanovili proto, že naším cílem bylo učit děti dívat se na problémy novým způsobem. Chtěli jsme například rozvíjet jejich schopnost pozitivně se postavit k problémům a výzvám, se kterými se setkávají v ostatních oblastech svého života. Z literatury, kterou jsme za tím účelem prostudovali, jsme ale věděli, že tato schopnost se u dětí objevuje teprve mezi osmým a desátým rokem života. Teprve v tomto věku začínají být děti schopné uvažovat o způsobu, jakým samy přemýšlejí. Proto jsme stanovili jako podmínku účasti na programu, že dětem musí být alespoň osm let.

***Měli jste nějaký teoretický důvod pro stanovení limitu 30 měsíců od úmrtí?

***IS: Ne, toto rozhodnutí se nezakládalo na žádné teorii, vycházelo pouze z toho, že jsme chtěli vytvořit program pro rodiny, které zkušeností ztráty prošly poměrně nedávno. Na druhé straně program není určený k řešení krizových situací, a proto jsme zároveň stanovili také spodní, tříměsíční limit. Chtěli jsme se zaměřit na rodiny, které již mají bezprostřední krizi za sebou, ale stále ještě hledají nový způsob fungování, a jsou proto přístupné změnám.

***Programu se přitom nemohly zúčastnit rodiny, kde některý z členů trpěl duševní poruchou na klinické úrovni. Znamená to, že nikdo ze zúčastněných nepodstupoval v průběhu programu žádnou další klinickou léčbu?

***TA: Chtěli jsme samozřejmě zjistit, jaké bude mít program účinky v porovnání se situací, kdy se rodiny vyrovnávají s úmrtím bez další pomoci. Rozhodně jsme ale účastníkům nezakazovali, aby podstupovali ještě jinou léčbu. Některé rodiny to v průběhu kurzů nebo potom, co program skončil, jistě udělaly. Některé z nich zase již absolvovaly určitý druh terapie před tím, než se do programu přihlásily.

***Jakým způsobem jste v rámci přijímacích kritérií stanovili nejvyšší přijatelnou míru deprese?

***TA: Na základě výsledků dvou přípravných studií jsme definovali dvě různá kritéria, která museli potenciální účastníci splňovat. Ze všeho nejdříve jsme vytipovali pacienty s vážnými sebevražednými sklony, ať už se jednalo o dítě nebo o dospělého, a ty jsme automaticky poslali k odborníkům. Náš program nebyl určen k tomu, aby pracoval s problémy tohoto druhu. Pacientům, kteří spadali do této skupiny, jsme uhradili testování, na základě kterého jsme jim doporučili vhodnou formu péče.

V dalším kroku jsme vybrali pacienty, kteří trpěli tak těžkými depresemi, že se nám zdálo neetické nabízet jim náš prevenční program. V jednom z prvních přípravných cyklů jsme měli pacientku, která většinu každého sezení proplakala. Bylo zřejmé, že takoví pacienti se aktivit v seminářích nemohou účastnit a že by z nich ani neměli žádný prospěch. Ze všeho nejdříve jsme potenciálním účastníkům dali k vyplnění Beckův test deprese (The Beck Depression Inventory — BDI)[3] a ty, kteří dosáhli vysokých výsledků, jsme pozvali k dalším pohovorům. V dalším kroku jsme s pacienty vedli strukturované klinické a diagnostické rozhovory, jejichž cílem bylo stanovit případné emocionální poruchy. Pokud se v nich ukázalo, že rodič trpí závažnou depresí, řekli jsme mu, že je třeba hledat pomoc jinde. Stejně jako v předchozím případě jsme zaplatili potřebné testy a poskytli jim informace o možnostech další léčby.

Také mezi dětmi jsme vybírali na základě dvoustupňového testu. Bylo pro nás důležité, aby byly schopné účastnit se skupinových aktivit a zároveň, aby ty z nich, které potřebovaly intenzivnější péči, měly možnost takovou péči získat. Součástí prvního kola výběru byl také Achenbachův formulář pro učitele (Achenbach’s Teacher Report Form — TRF).[4] Limit byl stanoven opět velmi vysoko (T>/=70) a to především ve třech dílčích oblastech, kterými byly kriminalita, agresivita a poruchy pozornosti. Děti, které dosáhly vysokých hodnot, jsme pozvali na další testy. Na základě diagnostického rozhovoru s nimi i s jejich rodiči (Diagnostic Interview Schedule for Childern: DISC)[5] jsme z účasti na programu vyloučili ty z nich, které trpěly vážnými poruchami pozornosti souvisejícími s hyperaktivitou, poruchami chování nebo se projevovaly agresivně. Výjimkou byly děti, které sice trpěly poruchami pozornosti, ale s pomocí léků je byly schopné zvládnout.

Také v tomto případě jsme vycházeli z přesvědčení, že děti, které překročily stanovenou míru agresivity nebo problémů s chováním, potřebují intenzivnější péči než tu, kterou jim můžeme nabídnout my.

***A účastníkům v dálkových skupinách jste poskytli knihy věnované tématu úmrtí v rodině.***IS: Děti, dospívající i rodiče dostali každý tři knihy o způsobu, jak se vyrovnávat s vlastním smutkem, které byly vybrány tak, aby odpovídaly jejich věku. Jednalo se o knihy, které jsou dobře přístupné a nejlépe odpovídaly terapii v obvyklých podmínkách. Myslím, že jsme vybrali dobré a užitečné knihy, k nimž jsme zároveň poskytli podrobného průvodce – měli jsme tedy pocit, že i tato část výzkumu přináší účastníkům prospěch.

**Oddělené kurzy pro rodiče, děti a dospívající

**TA: Každý z účastníků, ať už se jednalo o rodiče, dítě nebo dospívajícího, prošel během dvanácti týdnů celkem 14 sezeními (12 z nich bylo ve skupinách a 2 se konala v rodinném kruhu). Obsahem každého sezení byla interaktivní výuka, emocionální podpora a aktivity zaměřené na specifické dovednosti účastníků. Každá skupina měla mezi šesti a deseti členy a vedl ji vysokoškolsky vzdělaný terapeut.

Program pro děti a dospívající

**Stanovení cílů

**TA: Na začátku měly děti za úkol stanovit si své vlastní cíle a rozmyslet si, co od programu očekávají. To je cesta k tomu, aby si každý mohl později program personalizovat a získat, co je pro něj osobně důležité. Probíhá to formou diskusí o tom, co by každý chtěl změnit, co mohou být splnitelné cíle a jakým způsobem je možné k nim dospět. Otázka cílů se většinou otevře během druhého sezení. Snažíme se o to, aby motivace, se kterou každý z účastníků do programu vstupuje, vycházely z jeho vlastních potřeb. Cíle zněly třeba následovně: „Cítit se méně smutný“, „Zlepšit se ve škole“, „Vycházet lépe s mámou a se sestrou“, „Být se sebou spokojenější“. Pokud mají děti takový cíl před očima, mohou podnikat konkrétní kroky také mimo kurzy v rámci svého každodenního života a sledovat, jaké dopady jejich jednání má a zda je skutečně přibližuje k tomu, co si předsevzaly.

Cílem této i dalších částí programu bylo rozvíjet v dětech schopnosti, které mohou uplatnit při každodenním zvládání stresu. Kromě stanovování cílů jsme je učili, jak řešit problémy, jak komunikovat, jak se dívat na věci z jejich lepší stránky, jak rozlišovat mezi událostmi, které jsou v jejich moci, a těmi, které se jí vymykají, jak vyjadřovat vlastní pocity a osvobodit se od ponurých myšlenek. Děti se v průběhu kurzu pokoušejí tyto schopnosti uplatňovat ve svém každodenním životě a každý týden nám vyprávějí o svých pokrocích. Tomu jsou speciálně věnována také dvě individuální sezení. Nešlo pouze o to naučit děti určitým dovednostem, ale také určitému praktickému citu pro vypořádání se se stresem a vlastními pocity v každodenním životě, tak aby mohly svým dílem přispívat k posilování rodinných vazeb. Konkrétní představu o tom, jak program probíhal, si lze udělat při pohledu na následující seznam témat jednotlivých sezení. Každé z nich trvalo dvě hodiny a některá byla zčásti vedena společně se skupinami rodičů.[6]

Seznam témat jednotlivých sezení (děti)

**Sezení** **Téma**1
Představení programu2
 Rodinné setkání3
Vztah mezi událostmi, myšlenkami a pocity3a
První individuální sezení4
Jak rozlišovat mezi zraňujícími a povzbudivými myšlenkami5
Jak nahrazovat zraňující myšlenky povzbudivými6
Komunikace a sdílení pocitů7
Posilování odpovědnosti a zbavení se strachu z jejího nadbytku8
Řešení problémů9
Řešení problémů ve vztahu k vlastnímu já9a
Druhé individuální sezení10
Propojení jednotlivých dovedností11
Rekapitulace a prevence regresu12
Zhodnocení a závěr**IS**: Mohu jen zopakovat, co říkal Tim. Schopnosti, kterým se děti učí, slouží k dosahování jak jejich vlastních, tak společných rodinných cílů. Například komunikační dovednost jednak může dítěti pomoci lépe vycházet s rodičem, jednak mu umožní sdílet své pocity s druhými. Díky schopnosti řešit problémy se zase děti mohou zlepšit ve škole. Kromě toho platí, že dovednosti, kterým je učíme, se často doplňují s těmi, které si v programu osvojují dospělí. To by mělo přispívat k utváření celkově lepších vztahů mezi dítětem a rodičem. Vzniká tak určitá forma synergie, prostřednictvím níž se všichni členové rodiny spojují ve snaze změnit své návyky a zapojit do rodinného života dovednosti, které získali.

**Pravidelné rozhovory o smutku

**TA: Součástí každého sezení je diskuze a cvičení na vybrané téma související se ztrátou rodiče. Tato část zabere většinou 20 až 30 minut z celkových dvou hodin každého sezení. Společný rozhovor se pokaždé zaměřuje na jednu konkrétní emoci či zkušenost, která je společná pozůstalým dětem a dospívajícím. Témata jsou různá: od pocitu smutku, hněvu, viny nebo strachu až k méně obvyklým zkušenostem, které třeba neznají všichni. Takováto skupinová aktivita dává každému dítěti možnost podělit se o své vlastní zkušenosti. Vedoucí skupin se předem učí, jak rozhovory tohoto druhu podněcovat. Například součástí druhého skupinového sezení je rozhovor věnovaný otázce skrývání vlastních pocitů. Každé dítě má v rámci cvičení za úkol napsat na lístek, jaký pocit mělo nebo jaký pocit by dítě jako ono mohlo mít, kdyby mu umřel jeden z rodičů. Každý pak donese svůj lístek doprostřed kruhu a všechny se přikryjí černým šátkem. Dál se děti o těchto pocitech společně baví a probírají důvody, které někoho mohou vést k tomu, že se své pocity snaží skrývat. Tímto způsobem mohou pozorovat, co v situaci podobné té jejich prožívají ostatní, a mají příležitost porovnat zkušenosti druhých se svojí vlastní. Nakonec následuje rozhovor o tom, že není nutné pocity skrývat a k jakým problémům to může vést. Tyto aktivity se zaměřují na vlastní zkušenosti dětí a poskytují jim příležitost hledat aktivně cesty k otevřenějšímu sdílení svých pocitů.

**Rozvíjení rodinných schopností

**IS: Třetím klíčovým bodem našeho programu je rozvoj individuálních schopností k navazování dobrých vztahů v rámci rodiny a upevňování rodinných vazeb. Děti se během sezení učí novým schopnostem a pak se je pokoušejí uplatňovat doma. Kromě toho máme pro ně připravena cvičení, jejichž cílem je rozvíjet zájem rodičů a upevňovat rodinnou stabilitu. Každý týden se koná setkání nazvané Čas s rodinou. Pro mnoho rodin, které o svého dospělého člena přišly teprve nedávno, je velmi obtížné trávit společný čas příjemným způsobem. Cvičení tohoto typu dostávají rodiny jako domácí úkol.

**Učit děti vyjadřovat, co cítí, a řešit problémy. Učit rodiče naslouchat a citlivě děti vést.

**TA: Několik cvičení je zaměřeno přímo na zlepšování komunikace mezi dětmi a rodiči: děti se prostřednictvím nich učí, jak vyjadřovat, co cítí, a jak správně mluvit o tom, co potřebují.

Metoda, kterou nazýváme „sdělování pocitů v první osobě“ (I-Message for Feeling) se vyvinula z běžné techniky „vyjadřování v první osobě“. „Sdělením pocitu v první osobě“ je například věta: „Štve mě, že má táta problémy s drogami.“ Na začátku jsme chtěli děti učit sdělovat pocity v první osobě tak, aby uměly rodičům říci: „cítím se tak a tak,“ a rodiče je při tom poslouchali. „Vyjádření v první osobě“ často spojuje sdělení o pocitech s výzvou k jednání. Brzy jsme se rozhodli v tomto směru trochu polevit, abychom neohrozili výchovnou pozici rodičů, kterou je učíme zastávat v kurzech pro dospělé.

Vytvořili jsme proto variantu, kterou nazýváme „oznamování problémů v první osobě“. Výpověď, o kterou usilujeme, zní pak následovně: „Cítím se tak a tak a chci tě poprosit, abys mi s tím pomohl.“ Naším cílem bylo, aby se schopnosti dětí doplňovaly s tím, co se učí rodiče, tedy především se schopností vést děti při řešení problémů. Povzbuzujeme proto děti, aby si o podporu rodičů uměly říct. Zároveň učíme rodiče schopnosti komunikovat a naslouchat, tak aby byli připraveni, když na ně jejich dítě samo vyzkouší „sdělení pocitu v první osobě“ nebo „oznamování problémů v první osobě“.

Na straně rodičů to předpokládá, že budou schopni učit svoje dítě, jak o problému uvažovat a jak si uvědomit jednotlivé otázky, které s problémem souvisejí. Když si dítě například položí otázku, jak by se mohlo vyrovnat s určitými pocity, může ho napadnout několik různých řešení. Rodič by pak měl své dítě vést k tomu, aby všechny možnosti posoudilo z hlediska jejich důsledků a jako předmět určité volby. V ideálním případě se dítě tímto způsobem naučí samo věci pečlivěji promýšlet před tím, než se rozhodne něco udělat.

**Původní představy a výsledná podoba programu

**TA: Původně jsme v rámci lekcí o sdělování problémů chtěli děti učit, aby říkali svým rodičům: „V téhle situaci se cítím tak a tak a rád bych dělal to a to, aby se to zlepšilo.“ To jsme také během několika pilotních studií zkoušeli. Brzy se ale ukázalo, že tato forma sdělení klade příliš velké nároky na rodiče. Často jí rozuměli tak, jako by dítě říkalo, že problém má jenom jedno řešení. Od původního záměru jsme proto ustoupili a v následující pilotní studii jsme se snažili podporovat spíše přístup založený na vzájemné spolupráci mezi dětmi a rodiči. V žádném případě jsme neměli pocit, že děti učíme klást rodičům ultimáta, ale způsob, jakým to děti zpočátku prováděly a jak jejich sdělení chápali rodiče, měl za následek právě toto nedorozumění. Tady je dobře vidět, jak je důležité stále dohlížet na to, jakým způsobem si účastníci seminářů osvojují klíčové pojmy, a měnit instrukce dávané terapeutům podle toho, jak se je v průběhu kurzu daří převádět do praxe.

**Semináře věnované rodičovským schopnostem: skupiny rodičů

**IS: U rodičů je postup podobný. Učí se schopnostem, které jim pomáhají utvářet pevné rodinné vazby. Jednotlivé semináře jsou věnovány komunikaci, zavádění pravidelných činností, času trávenému ve dvou, kázni dětí nebo schopnosti pozitivním způsobem proměňovat stresové podněty. Snažíme se pomoci rodičům, aby byli jednak schopni vyrovnat se se svým vlastním smutkem, jednak dovedli ochránit před přílišným množstvím stresových podnětů svoje děti. Následující seznam témat jednotlivých sezení může osvětlit, o co v těchto kurzech jde:[7]

Seznam témat jednotlivých sezení (rodiče)

**Sezení**
**Téma**
1
Představení programu
2
 Rodinné setkání
3
Komunikace 1: chápat a naslouchat
3a
První individuální sezení
4
Komunikace 2&3: rozhovory ve dvou a naslouchání
5
Komunikace 4: citové reakce a jak říkat „ne“
6
Vedení dítěte při řešení problémů a naslouchání v rozhovorech o smutku
7
Skleslost rodičů
8
Kázeň (první část), kroky 1 a 2: realistická očekávání a rozpoznání slabých míst
9
Kázeň (druhá část), krok 3: proces změny
9a
Druhé individuální sezení
10
Kázeň (třetí část), krok 4: uskutečňování plánu, hodnocení a přehodnocování plánu
11
Pomoc dítěti v krizových obdobích
12
Rekapitulace, opakování technik a závěr
**** **IS**: Jak ukazuje tento rozvrh, cílem programu pro rodiče je jednak rozvoj rodičovských schopností, které už mají, jednak osvojování si nových postupů. Rodič, který zemřel, mohl mít v rodině třeba roli autority nebo byl tím, kdo inicioval příjemné rodinné aktivity. Druhý rodič, který teď zůstal sám, se musí naučit, jak tyto role převzít, aby mohla rodina i nadále dobře fungovat a znovu získat stabilitu. Program se snaží vytvářet a podporovat vztahy mezi dětmi a ovdovělým rodičem. Využíváme k tomu řadu prostředků, které všechny zahrnují rozvíjení schopnosti naslouchat tak, aby rodinná komunikace dobře fungovala a dítě mělo pocit, že ho druhá strana chápe. Výsledkem by mělo být to, že rodiče a děti budou rádi trávit čas společně a v rámci rodiny vzniknou stabilní a pozitivně vnímané zvyky.
První sezení se skupinou rodičů jsou zaměřena na rozvoj schopnosti naslouchat. K tomu máme připraveno několik modelových situací. Rodiče pak dostanou za úkol zkusit to, co se naučili, uplatnit doma a následující týden mezi sebou probírají, jak se jim to dařilo. Jednou z výhod skupinových terapií je, že rodiče se mohou učit ze zkušeností ostatních. Místo aby pouze přijímali instrukce od terapeuta, mohou si z vyprávění ostatních brát poučení pro své vlastní budoucí jednání.
Náplní sezení věnovaných udržování disciplíny jsou cvičení, která mají rozvíjet a upevňovat schopnosti, jako je například určování jasných pravidel, jasné vymezení prostoru pro případné výjimky či realizace stanoveného plánu. Z rozhovorů s ostatními odborníky na pomoc pozůstalým víme, že pro rodiče je v období smutku obzvlášť obtížné pevně stát za svými rozhodnutími a dohlížet na kázeň v rodině. Ale stejně jako všechny ostatní děti také děti, které přišly o jednoho z rodičů, tuto kázeň a pevnou ruku potřebují. Potřebují mít jasno v tom, co se od nich očekává, a potřebují vědět, že když neuposlechnou, bude to mít své důsledky.
Aby byli rodiče schopni vést své děti při řešení problémů, musejí si osvojit schopnost naslouchat a musejí se naučit, jakým způsobem radit dětem, které mají ve škole nebo doma problémy. Tyto metody jsou analogickou obdobou metod řešení problémů, které se ve svých skupinách učí děti a dospívající. Díky tomuto paralelnímu způsobu výuky dítě ví, že rodiče jsou seznámeni s tím, jakým novým schopnostem se učí. Tento přístup pak vede i rodiče k tomu, aby si s dětmi sedli, naslouchali jim, bavili se společně s nimi o problémech, které je trápí, a pomáhali jim nacházet řešení, aniž by řešili problémy za ně. Může se jednat o domácí úkoly, problémy s vrstevníky nebo o nedostupnost některých věcí, které si po smrti jednoho z rodičů rodina nemůže dovolit. Tím, že si obě strany osvojí tyto schopnosti, může ovdovělý rodič zvládnout roli toho, kdo řídí rodinu a dokáže svým dětem pomáhat, což zároveň přispěje k upevnění schopností, které mají získat děti ve svých skupinách.

***Jedním z cílů bylo naučit rodiče, aby dokázali chránit své děti před negativními událostmi souvisejícími se smrtí. Před čím přesně by podle Vás měli rodiče své děti chránit?

***IS: Navrhli jsme způsob vyhodnocování stresových podnětů určený přímo pro děti. Mezi ně patří například to, když někdo cizí nemluví hezky o zesnulém, nepřiměřená očekávání (například aby se dítě stalo „hlavou rodiny“) a různé další proměny rodinných rolí. Všímáme si také toho, jak stresující pro dítě je, když pozoruje úzkost u svého rodiče.

TA: Po skončení programu se s rodiči o těchto podnětech bavíme. Na základě přímých svědectví dětí a našich dalších výzkumů jsme rozlišili tři oblasti, které jsou pro děti zvláště citlivé:

• konflikty uvnitř rodiny, které se týkají zesnulého, například když o něm někdo z příbuzných nemluví hezky
• úzkost a deprese na straně rodiče
• narozeniny a jiné velké události

Jedenácté sezení rodičovské skupiny se na tyto oblasti přímo zaměřuje. Hledáme společně s rodiči způsoby, jak by mohli své děti ochránit před událostmi tohoto typu. Radíme jim například, aby se snažili držet dítě stranou konfliktů, které v souvislosti se smrtí druhého rodiče mohou vzniknout mezi nimi a zbytkem rodiny.

Nejobtížnějším problémem však zřejmě je, jak se vyrovnat s úzkostí samotných rodičů. Rozhodně jsme jim nechtěli vnuknout, že by své city měli začít skrývat. Místo toho jsme se snažili naučit je zvládat stres pozitivně tak, aby dodali dětem pocit jistoty, který se se smutkem vzájemně nevylučuje. Chceme, aby přiznali, co cítí, ale zároveň tím neohrozili rodinu. Mohou třeba říci: „Máš pravdu, cítím se teď opravdu mizerně, táta mi vážně chybí. Někdy pláču a cítím se špatně, ALE jsem tu pro tebe a uvidíš, že to zvládneme…“

IS: Myšlenka je zde taková, že dítě potřebuje slyšet informaci, která převáží nad bezprostředním pocitem bezmoci a úzkosti. Tato informace zní: „Uvidíš, že to zvládneme. Teď jsem smutná, máš pravdu. Možná mě ještě víckrát uvidíš plakat, ale zvládneme to, věř mi. Budu zase v pořádku a ty taky.“ Navrhli jsme proto způsob, jak tento typ zpráv hodnotit. Říkáme tomu „ujišťující rozhovor“. Nejde o to zastírat, co se děje. S dětmi je třeba mluvit o pocitech smutku, ale uklidňujícím a ujišťujícím způsobem. Druhá věc, kterou jsme rodičům kladli na srdce, byla, aby nepřenášeli své problémy na děti. Dali jsme jim jednoznačný pokyn, například: Nezatěžujte děti finančními problémy. Když docházejí peníze, je správné říci o tom také dětem, z dětí by se ale neměli stát důvěrníci rodičů, kterým svěřují své obavy a pocity beznaděje. Dítě by mělo být naopak ujištěno o tom, že rodič nakonec najde způsob, jak situaci vyřeší, i když to třeba bude znamenat, že všichni členové rodiny budou muset trochu změnit svůj způsob života.

***Jakým způsobem se střídají individuální a skupinová sezení?

***TA: Během dvanácti týdnů jsou dvě individuální sezení, na prvním se jeden terapeut setká s dítětem a druhý terapeut s rodičem a během hodiny a půl s nimi proberou, jaká je situace u nich doma. Účastníci popisují, jaké mají problémy s uplatňováním a rozvíjením nabytých schopností a s plněním svých individuálních a rodinných cílů. Pro terapeuty je to dost intenzivní práce. Během druhého individuálního setkání se pak všichni posadí společně a učí se, jak pod vedením rodiče řešit problémy.

***Jakým způsobem školíte terapeuty a jak na jejich práci později dohlížíte?

***IS: Obě skupiny terapeutů, jak ti, kteří pracují s dětskými skupinami, tak ti, kteří pracují se skupinami rodičů, jsou školeny podobným způsobem. Musejí si osvojit obsah jednotlivých sezení, aby je mohli procházet přirozeně a nepotřebovali se dívat do harmonogramu. V rámci školení si také nanečisto zkoušejí, jaké to je vést sezení. Tím se eliminují problémy, které by s vedením programu mohli později mít. Nejdůležitější ale je používat v rámci školení stejné techniky jako při samotných sezeních s rodinami: díky tomu si budoucí vedoucí skupin program vyzkoušejí sami na sobě a osvojí si ho. Jedině tak může být jejich pozdější působení skutečně efektivní.

Výsledky programu

***Jaké jsou nejdůležitější poznatky, které jste díky experimentální studii získali?

***IS: Vedli jsme rozhovory s dětmi i s rodiči, nejprve předtím, než do programu vstoupili, pak těsně po jeho skončení a nakonec ještě jednou s odstupem jedenácti měsíců. Záběr těchto rozhovorů byl poměrně široký: ptali jsme se rodičů, dětí, účastníků z řad dospívajících a také učitelů. Kromě toho jsme pozorovali chování ve vztahu mezi dítětem a rodičem a na základě toho provedli další hodnocení. Způsoby měření byly zvoleny tak, aby dávaly spolehlivé výsledky, platné jako měřítko pro ty aspekty, se kterými jsme se v rámci programu snažili pracovat. Výsledky, založené na takto širokém spektru psychologických měření, ukázaly, že se nám skutečně podařilo zlepšit ty schopnosti, na které jsme se zaměřili: pozitivní vztah rodičů k dětem, zvládání problémů, eliminace stresujících událostí, schopnost vyjadřovat své pocity nebo duševní zdraví ovdovělých rodičů.

Po jedenácti měsících od skončení programu bylo u dětí, které se ho účastnily, možné sledovat ústup symptomů úzkosti a deprese a méně časté byly také případy, kdy se problémy projevovaly na chování dětí mimo rodinu. Nelze ale říct, že by měl program na všechny účastníky stejný účinek. Děti, které měly před jeho začátkem větší problémy, zaznamenaly většinou také větší posun, především pokud jde o internalizaci symptomů jako jsou úzkost nebo deprese. Zajímavé také je, že lepších výsledků než chlapci dosáhly dívky. To jsme nečekali. Může to být ale způsobeno také tím, že většina terapeutů byly ženy a žen bylo více také mezi rodiči. Jinou příčinou může být to, že role, kterou po úmrtí jednoho z rodičů hrají v rodině chlapci, bývá jiná než ta, která připadne dívkám.

K individuálnímu měření těchto výsledků jsme používali celou řadu standardizovaných nástrojů. Účastníci sami hodnotili, co jim program přinesl. Zadali jsme také všem dvojicím rodičů a dětí úkol, ve kterém spolu měli vést rozhovor, a výsledky jsme nahráli. Na základě těchto nahrávek jsme pak mohli vyhodnotit, jak pozitivně jeden ke druhému přistupují, kolik je mezi nimi nedořečených věcí, zda se vzájemně uznávají. Kromě toho jsme rodiče i děti požádali o vyplnění dotazníku, ve kterém měli hodnotit vlastní schopnosti v oblastech, na které jsme se v programu zaměřili.

Nakonec jsme provedli ještě dodatečné analýzy, které ukazují, jakým způsobem program přispěl ke zlepšení duševního zdraví dětí. Náš program se zaměřuje především na zlepšování výchovných schopností rodičů, na eliminaci stresujících událostí, kterým jsou děti vystaveny, a na odstraňování tendencí na straně dětí nevyjadřovat své pocity. Právě změny v těchto oblastech přispívají nejzřetelněji ke zlepšení duševního zdraví dítěte.

***S jakými problémy jste se setkali během realizace programu?

***IS: Ukázalo se, že některé rodiny se neobejdou bez logistické podpory, například bez pomoci s dopravou. Lidé dnes vedou velmi hektické životy. Abychom jim vyšli vstříc, nabízeli jsme účastníkům před každým sezením večeři. Celý cyklus je dlouhý a intenzivní, a tak jsme museli přísně dohlížet na čas, aby se na každém sezení zvládlo probrat všechno, co bylo v plánu. Řád některých rodin byl úmrtím, které je potkalo, tak narušen, že potřebovaly značnou pomoc, aby se vůbec mohly programu účastnit. Někteří rodiče procházeli obdobím silné deprese a smutku a neobešli se bez specializované pomoci. Každá rodina, která do programu vstupuje, s sebou přináší svoji vlastní jedinečnou dynamiku. Je proto důležité správně porozumět situaci každé z nich a na základě klinického posouzení vyjít jejím členům vstříc, aby z programu mohli co nejvíce těžit. Důležité je žádnou rodinu nepatologizovat, nesnažit se měnit dlouhodobě zakořeněné vzorce jejího fungování. Terapeut se místo toho musí zaměřit na bezprostřední cíle, které si stanovují sami její členové, pokud jsou ovšem realistické.

***S jakými překážkami se setkávají rodiče, když se snaží naučit se novým dovednostem?

***TA: Celkově vzato jsou rodiče s programem velmi spokojeni. Některá cvičení si oblíbí doslova všichni účastníci, například rodinné setkání nebo individuální pohovory. Jiná cvičení vyhovují některým více, některým méně. Hektický denní rozvrh rodičů, požadavky v zaměstnání, jejich úzkostné stavy účast na programu někdy ztěžují. V počátečních fázích jsme museli dávat pozor také na to, aby se v rodičích neutvrzoval pocit viny. Jde o to, aby měli z účasti na programu prospěch, a ne aby odtud odcházeli s pocitem viny nad tím, že nejsou dokonalí.

***Jaké další problémy se v průběhu programu objevily?

***TA: Vedoucí skupin například požadovali více času. Jednotlivá sezení jsou doslova nabitá aktivitami a někdy je obtížné všechno stihnout. Jediným způsobem, jak na to reagovat, je přimět terapeuty, aby zapojili své schopnosti a důvtip. Většinou šlo o velmi nadané a vynalézavé lidi. To ale neznamená, že bychom na plnění plánu jednotlivých sezení nedohlíželi. Nejlépe se jim dařilo v  v rodinných setkáních. Nejobtížnější byla sezení s dětskou skupinou věnovaná otázce řešení problémů. Během nich bylo potřeba v omezeném čase projít obrovské množství materiálu.

***Mluvili jste o nízkém procentu těch, kteří program vzdali: o jakou část se přesně jednalo? Čím je to podle Vás způsobeno? Dozvěděli jste se od rodičů, jaké byly jejich hlavní důvody absolvovat program až do konce?

***IS: Je pravda, že procento neúspěšných účastníků bylo nízké: více než 90 procent rodin dokončilo alespoň polovinu programu a dvě třetiny z nich se zúčastnily všech sezení, případně si ta, která zmeškaly, později nahradily. Rodiny se zúčastnily výzkumu bez nároku na odměnu, bezplatně. Myslím si, že skutečnost, že jich většina dokončila, souvisí s tím, že účastníci si uvědomili, co z něj mohou získat pro svůj vlastní život. Nezanedbatelnou roli určitě také hrála podpora ostatních zúčastněných rodin. Zcela bez významu ale nebyla ani naše snaha vyjít účastníkům vstříc tím, že jsme jim poskytovali večeře, a pokud to bylo zapotřebí, také dopravu. Program na ně klade vysoké nároky a vyžaduje od nich aktivní účast. Možná je to tak, že jakmile do něj jednou začnou investovat svoje úsilí, nechce už se jim to pak jen tak vzdát.

***Můžete na základě svých zkušeností říci, jestli existuje něco jako „ideální“ načasování takovéto terapie?

***IS: Jak bylo už řečeno, nejedná se o krizový program. Myslíme si, že není dobré, aby se rodiny do programu zapojovaly před tím, než uplynou alespoň tři měsíce od úmrtí. V této době se členové rodiny musejí vyrovnávat s mnohem akutnějšími problémy a především se zármutkem. Proto nelze očekávat, že by během tohoto období byli schopni rozvíjet své schopnosti, které by jim mohli pomoci s utvářením nové rodinné struktury. S touto výjimkou je ale program vhodný pro rodiny v jakoukoli chvíli, pokud jsou jejich členové připraveni  zabývat se vlastními problémy, které je třeba řešit.

**Zpětná vazba od účastníků

**TA: Součástí programu jsou také pravidelné rozhovory s jednotlivými účastníky o tom, jak sezení probíhají a jak se jim daří uplatňovat nové dovednosti v každodenním životě. Kromě toho během jedenáctého sezení žádáme děti, aby si každé z nich rozmyslelo, kterou schopnost z těch, jež se v programu naučilo, považuje za nejdůležitější, a aby si vymyslelo způsob, jak by jí mohlo naučit také ostatní. Děti většinou malují plakáty a jejich prostřednictvím se snaží předat svoji zkušenost druhým. Některé z nich na to jdou ale jinak: píší básně nebo písničky anebo vymyslí pro ostatní nějakou hru. Spektrum dovedností, které jednotlivé děti považovaly za nejdůležitější, bylo překvapivě široké. Mezi nejoblíbenější aktivity patřilo opět  rodinné setkání, „sdělování pocitů v první osobě“ a „sdělování problémů v první osobě“. Požádat děti, aby se pokusily některou ze schopností naučit ostatní, se ukázalo jako skvělý nápad, protože je to způsob, jak začnou vnímat vlastní možnosti.

Co nového přináší Váš program proti jinýmprogramům?

IS: Specifikum tohoto programu spočívá v tom, že se zaměřuje právě na faktory, které mají podle výzkumu největší vliv na stabilizaci duševního stavu dětí.[8] Kromě toho se ukázalo, že naše terapie je velmi úspěšná v upevňování těchto faktorů i do budoucna. Dále je program jedinečný v tom, jaký důraz klade na podporu zdravého fungování rodin. Rodina je pro dítě nejdůležitější formou zázemí a to, jak dobře se mu bude dařit, závisí v dlouhodobém ohledu z velké části na tom, co se podaří zlepšit na jejím každodenním fungování. Tyto proměny mají mnohem větší význam než to, co se děje během samotných setkání.

Další postup

IS: Nedávno, s šestiletým odstupem, jsme se pustili do nových rozhovorů s rodinami bývalých účastníků. Budeme hodnotit, do jaké míry jsou členové těchto rodin ještě dnes schopni využívat dovedností k vytváření zdravých rodinných vztahů, k řešení problémů, zvládání duševních obtíží, ke zdravému fungování ve škole, v práci či obecně v rámci sociálních vztahů a při využívání různých služeb.

Chceme zjistit, jak program funguje a jakou trvalost mají jeho výsledky. Rádi bychom se například dozvěděli, co je přesně důvodem jeho účinnosti. Mají některé jeho aspekty na celkovou efektivitu větší vliv než jiné? Na to se snažíme přijít tak, že zjišťujeme, které aspekty přispívají ke zlepšování celkové spokojenosti dětí, a dále, jaké části programu se zaměřují právě na tyto aspekty. Výzkum, který právě probíhá, nabízí několik vodítek. Například se ukazuje, že naše úsilí zlepšovat rodičovské schopnosti účastníků sklízí své plody. Zlepšování rodičovských schopností se průkazně odráží v lepším duševním zdraví dítěte.

Přenesení programu do každodenní praxe

Co mohou zdravotníci udělat pro to, aby mohli převzít váš program a přizpůsobit ho pro účely péče poskytované běžnými veřejnýmiinstitucemi?

IS: Jsme právě uprostřed procesu, který by nás měl naučit, jak tento experimentální program přenést do standardních zdravotnických institucí, kde by mohl být nabízen v rámci běžných veřejných služeb. V některých ohledech jsme na tento krok připraveni, ale v jiných nás ještě čekají důležitá rozhodnutí. Tak například máme k dispozici detailní manuál, kde je podrobně popsáno, jak má program probíhat. Kromě toho můžeme vycházet z vlastních zkušeností se 135 dětmi a dospívajícími, a to z širokého etnického spektra. Náš program by mohla využít celá řada institucí, počínaje nezávislými obecními organizacemi, které se soustřeďují na péči o pozůstalé, přes hospice a školy až po církevní komunity.

Chceme mluvit s lidmi pracujícími v obecních organizacích o tom, jak by bylo možné nástroje, které jsme vyvinuli, přenést do jejich prostředí. Existují ale stále věci, které jsou značně nejisté. Věnovali jsme například mnoho času školení a následnému vedení terapeutů. Mohou se však lidé stát dobrými vedoucími skupin jen na základě četby manuálu? V jakém rozsahu by bylo nezbytné další školení nebo konzultace, aby mohl program efektivně fungovat? Během experimentální studie jsme se s terapeuty bavili po skončení každého sezení, ale tento způsob práce samozřejmě nelze přenést do běžné praxe. Budou však terapeuti s méně intenzivním školením schopni vést sezení takovým způsobem, aby myšlenky, které za nimi stojí, skutečně působily a rodiny měly pocit, že je jim program ušitý na míru? Podaří se obecním organizacím přizpůsobit harmonogram programu svým vlastním možnostem, ale zachovat přitom jeho celkové zaměření? Budou stále schopny vycházet vstříc potřebám rodin a chránit děti před vznikem duševních problémů?

To nejdůležitější, co budou obecní organizace potřebovat, jsou lidské zdroje, tedy odborníci, kteří se skutečně chtějí naučit, jak program účinně využívat. Tyto organizace musejí být ochotny poskytovat školení a nechat zdravotníkům dostatek času na to, aby se naučili s programem pracovat. Budou také potřebovat nemalé logistické zázemí, aby mohly nabídnout dostatek prostoru, materiálů a případně také večeře pro rodiny účastníků. Se zaváděním každého nového programu souvisí řada praktických otázek a každá organizace ví nejlépe sama, které z nich jsou pro ni nejdůležitější.

Teprve společně s obecními organizacemi, které s námi budou chtít na převádění nadějných výsledků naší experimentální studie do praxe spolupracovat, budeme moci hledat způsoby, jak tyto praktické otázky vyřešit. Očekáváme také, že s námi jednotlivé organizace budou chtít konzultovat způsob, jak program přizpůsobit jejich konkrétním potřebám, a budou mít zájem na tom, abychom se podíleli na školení jejich terapeutů.

Můžete na základě svých zkušeností poradit učitelům a dalším obecním pracovníkům, kteří přicházejí do styku s dětmi, jak reagovat na události 11. září a jak pomoci dětem, které v jejich důsledku přišly o rodiče, nebo rodinám, které ztratily některého ze svýchčlenů?

Věříme, že výsledky naší práce mohou být pro lidi starající se o děti, které přišly v důsledku událostí 11. září o rodiče, v mnoha ohledech přínosné. Náš program a práce ostatních badatelů v této oblasti svědčí především o tom, že děti a jejich rodiny mají obrovskou sílu, díky které mohou čelit dokonce i tak tragickým událostem, jako bylo pro některé z nich právě 11. září. Druhým důležitým poznatkem pak je, že programy, jako je ten náš, mohou rodinám pomoci soustředit síly a najít způsob, jak být i nadále oporou pro své děti. Tyto programy by měly dětem poskytovat bezpečné místo, kde mohou o svých zkušenostech mluvit s lidmi, kteří pro ně mají porozumění, hledat si k těmto zkušenostem vlastní postoj a nacházet v nich určitý smysl. Pro rodinu je to příležitost, jak společně trávit čas pozitivním způsobem, jak upevnit svoji strukturu a vytvořit pro děti prostředí, kde nechybí disciplína. Rodiče se zase mohou naučit, jak svým dětem naslouchat a nalézat pochopení v tom, co prožívají. To nejdůležitější, co jsme se ale naučili, je nepodceňovat schopnosti dítěte dostat se z krize: jsou velké, zvlášť když dětem poskytneme vstřícné a stabilní prostředí, ve kterém se mohou zotavovat a růst.

Zdroj: I. N. Sandler, T. S. Ayers, A. L. Romer, Fostering resilience in families in which a parent died: An interview with Irwin N. Sandler and Tim S. Ayers, in: Innovations in End-of-Life Care, 2001; 3 (6): www.edc.org/lastacts.

- — - — - -
[1] I. N. Sandler, S. G. West, L. Baca, D. R. Pillow, J. Gersten, F. Rogosch, L. Virdin, J. Beals, K. Reynolds, C. Kallgren, J. Tein, G. Krieg, Cole E, R. Ramirez, *Linking empirically based theory and evaluation: The Family Bereavement Program*, in: *American Journal of Community Psychology* 1992, 20, str. 491-521.
[2] Graf, k němuž vede následující odkaz, ukazuje, jak jednotlivé části programu pracují s faktory, na které jsme se zaměřili: [Mediators Targeted in Child/Adolescent and Caregiver Programs](http://www2.edc.org/lastacts/archives/archivesNov01/hybrid.asp).
[3] A. T. Beck, A. J. Rush, B. F. Shaw, G. Emery, *Cognitive Therapy of Depression*, NY: Guilford Press, New York 1979.
[4] T. M. Achenbach, *Manual for the Teacher’s Report Form and 1991 Profile*, VT: University of Vermont, Department of Psychology, Burlington, 1991.
[5] National Institute of Mental Health,* Diagnostic Interview Schedule for Children: Parent Informant (NIMH DISC-P version 2.3)* (Structured Interview). MUDr. Bethseda: National Institute of Mental Health, 1992.
[6] Podrobný rozpis jednotlivých sezení je možné nalézt zde: [Child Program Content and Process Objectives](http://www2.edc.org/lastacts/archives/archivesNov01/childmanual.asp)
[7] Podrobný rozpis jednotlivých sezení je možné nalézt zde: [Caregiver Program Content and Process Objectives](http://www2.edc.org/lastacts/archives/archivesNov01/parentmanual.asp).
[8] J. Lutzke, T. S. Ayers, I. N. Sandler, A. Barr, *Risks and Interventions for the Parentally Bereaved Child*, in: S. A. Wolchik, I. Sandler (eds.), *Handbook of Children’s Coping with Common Life Stressors*, Plenum, New York 1997, str. 215-245.