Umírání je něžné, ale těžko to vysvětlit

Snad se nikdo nebude zlobit, že místo něžné promluvy o narození Jezulátka uděláme tvrdý rozhovor o umírání.

            — Tak to přeci není. Smrt taky umí rozněžnit.

Rozněžnit? To zní… neuvěřitelně.

            — Mně přijde, že od té doby, co dělám tuhle práci, mám po více jak osmi letech strávených v nemocnici (a přestože mi téměř všichni umřou) konečně pocit, že pomáhám a dělám něco, co má smysl.

Jak se dostane internistka z vojenské nemocnice do domácího hospicu?

            — Přes mateřskou. A taky trochu přes domácí porody.

Porodem ke smrti?

            — Domácí porody mají s umíráním doma hodně společného. V příbězích, nasazení rodiny, v detailech, v lidech, kteří se okolo toho točí. Nevím, jestli jste si všiml: spousta žen si potřebuje svůj porod „přepovídávat“, trvá to často půl roku, než to celý dokola s kamarádkami odvyprávějí a srovnají se s tím množstvím emocí a zážitků. A s úmrtím je to stejné. Pokud se to „povede“, pokud máte šanci umírání v rodině zažít, pak jste schopný to půl roku lidem vyprávět – do všech detailů, jak se otočil, ještě ten poslední nádech, jak jste ho ještě naposledy pohladili.

Spojení porodů a smrti je v jistém smyslu zvláštní. Když to přeženu, většinu aktivistek pro porody tvoří mladé „levičácké intelektuálky“. Hospice zase podporují spíše „starší křesťané“. Ten ideový nádech nevnímáte?

            — Vůbec. Ani trochu. Možná na počátcích, když se hospice budovaly, ale u toho jsem nebyla. Já jsem neznaboh, tedy lépe řečeno agnostik. A věřících mezi našimi klienty není většina. Jestli existuje nějaká podobnost, pak v jistém odhodlání lidí bojovat a mít svůj život trochu ve svých rukou.

Je ještě medicína, když neléčíte, ale spíše jen tišíte bolest a doprovázíte do konce?

            — Ale my léčíme, a aktivně. Jen cílem už není uzdravení nebo zastavení nemoci. Cílem je kvalita života, ne jeho kvantita. A bolest rozhodně není převažujícím problémem umírajících, jak to asi známe z televize. Toho, co pro umírající můžeme udělat, je opravdu hodně. Paliativní medicína se zcela programově obrací na celou rodinu. Ale je taky pravda, že je těžké to „nicnedělání“ ve smyslu úzdravy. Primář z vrchlabské porodnice Kavan vyprávěl, že nejtěžší pro něj vždycky bylo stát u porodu a držet ruce za zády. Jsme lékaři, jsme naučení zasahovat a je pro nás těžké neintervenovat. Proto stále mnoho porodníků nastřihuje hráz – i když je jasně dokázáno, že je to špatně. Každý volá po medicíně založené na důkazech, a tady máme veliké studie, které ukazují, jak se případné samovolné natržení hojí rychleji než nástřih, v Americe se už dávno vůbec nenastřihuje, ale u nás fik – a je to. Jakmile má doktor v ruce skalpel, je pro něj těžké ho nepoužít.

Domácí porody jsou krásné – dokud nepřijde nějaký průšvih. Proto je kolem nich občas takový hukot. Prostě rodit doma není pro každého. Kdežto umírat doma…

            — … je úplně stejné.

Jak to? Myslel jsem, že tam smrt „nehrozí“, že je to každého, kdo se tak rozhodne.

            — Rodit doma může ženská, která se na to cítí, vytvoří si zázemí a která z lékařského hlediska může. S umíráním doma je to podobné, a je zde navíc klíčová role celé rodiny. Nemůže se rozhodnout sám klient, ale musí se rozhodnout celá rodina. Protože ona o něj bude 24 hodin denně pečovat. Spousta lidí ale chce umřít v nemocnici: chtějí mít za sebou mašinky, co pípají, sestry, které kmitají, lékaře s operačními nástroji – a to je samozřejmě v pořádku. S domácím porodem je to podobné.

Můžu se zeptat – vy máte kolik dětí?

            - Čtyři.

A rodily se…

            — Taková klasika. První: nemocnice, kde to skončilo epiduralem (anestezie – pozn. red.) a císařským řezem, další dvě ve Vrchlabí (porodnice svého času vyhlášená přátelským přístupem) a čtvrté doma.

Idylka.

            — Ano, idylka, bylo to hrozně pěkné. Ale kdybychom se rozhodli pro páté dítě, tak bych se trochu bála zas rodit doma, že to třeba už tak hezké nebude. Ale musím říct, že jsme s Kubou, teda s manželem, nastudovali opravdu hodně lékařské literatury, než jsme se rozhodli do toho jít.

Manžel je…

            — …taky doktor. Taky internista.

A co vás přesvědčilo?

            — Data. Stačí prohledat největší lékařskou databázi Medline. Proto nevím, proč je kolem domácích porodů takový vítr. Jen musíte správně otipovat rodičku. Kdybych měla dítě koncem pánevním, tak taky nebudu rodit doma.

Jestli tomu rozumím, tak vy vnímáte domácí porody i domácí umírání jako návrat k rodinnému lékařství.

            — Ono je to trochu už klišé, jak se stále píše, že je dnešní medicína dehumanizovaná. Ale v jistém smyslu to tak opravdu je a hledáme rovnováhu mezi vysoce technologickým zdravotnictvím a obyčejnou léčbou, postavenou na dlouhodobé znalosti klienta. Vždycky jsem chtěla být rodinnou lékařkou. Když znáte celý rodinný příběh, najednou se léčí úplně jinak. Když přijdete s opakovanou bolestí v krku, ale doktor ví, že jste v práci od nevidím do nevidím a doma máte čtyři děti, možná to bude řešit jinak, než když netuší vůbec nic. Třeba zavolá sestra, že se pánovi přitížilo, má špatně ovlivnitelné bolesti – a ty zjistíš, že za ním nechce přijet nejmladší syn. V nemocnici jsem měla na vizitu pokoje deset minut, teď si mohu s klientem povídat hodinu a vím, že opravdu pomáhám.

Mít doma čtyři poměrně malé děti je emočně namáhavé, starat se o umírající je velmi emočně namáhavé. To přece musí člověka vysávat.

            — Já to mám jinak. Mě ta práce emočně nabíjí. Já bych se naopak o ní dokázala bavit pořád. Samozřejmě nevím, jaké to bude za deset let. Jediné, co na mne zatím doléhá, je, když vidím mladší lidi umírat na nádory. Člověk vidí, že smrt bere i v jeho věku. Vím, že to zní divně, ale umírání může být hezké. Nejen útěšné, ale hezké. Ale to se nedá vyprávět tomu, kdo nemá s umíráním žádnou osobní zkušenost.

Zrovna teď obsadily první dvě příčky ve velké anketě Kniha roku díla, v nichž se skoro padesátiletí chlapíci vypořádávají se smrtí táty.

            — Já jsem obě zkoušela číst, jak Balabána, tak Hakla, opravdu intenzivně jsem s nimi bojovala, ale to fakt nešlo. To je tak bezútěšný. Dvě zmeškaná volání v noci na mobil – tak se člověk dozví, že mu umře táta? Na takové knihy jsem málo otrlá.

Starat se o umírající, často i mladé umírající, to je úctyhodná práce. Ale jak může přinášet radost?

            — Radost přináší práce, která člověka baví a ve které vidí smysl. Smysl je snad zřejmý, tak řeknu, co mne osobně „baví“. Ono se většinou opakuje pár základních diagnóz: nádor prostaty, nádor prsu, nádor něčeho, ale lidi, kterým se to stává, jsou pokaždé jiní. Vstupujete do rodiny a rodina je pokaždé jiná – musíte z náznaků pochopit, jak to funguje, musíte se chytit vůně hned po vstupu do dveří, musíte vycítit, k čemu by je šlo inspirovat, a co už nechtějí.

Co už nechtějí dělat, nebo vědět?

            — Obojí. Já jsem pro hodně velkou otevřenost, ale je třeba respektovat, že někteří nechtějí vědět ani diagnózu, ani prognózu.

Vaši klienti jsou tedy převážně nemocní s nádory?

            — Ano. Nádorové onemocnění má dost jasnou trajektorii: je ti dobře, a pak to pomalu klesá ke konci. Kdežto třeba u srdečního nebo ledvinového selhání často dojde k obrovskému propadu, ale když se to dobře zaléčí, tak se třeba nemocný dostane na téměř stejnou úroveň jako předtím. A těch skoků může být spousta, strašně špatně se odhadne, který je ten poslední a kdy má terapeutickou léčbu vystřídat paliativní.

Stává se, že rodina domácí péči nezvládne?

            — Ano, to se stává. Ale vždycky když vstupujeme do péče, tak rodina ví, že existuje lůžkový hospic, který je samozřejmě výbornou variantou, protože je na umírání vybavený úplně jinak než nemocnice. Někdy požádá o přeložení sám klient, když vidí, jak rodinu péče vysiluje; nebo prostě jen chce být víc sám. Taky je to někdy domluvené od počátku: rodina má jen omezené množství času, pokud se třeba ani jeden člen nemůže dlouhodobě uvolnit z práce, tak jsou spolu tři týdny, a pak přichází klasický hospic, do nějž rodina dochází.

Domácí péče vyjde určitě mnohem levněji než péče v LDN, nebo dokonce v nemocnici. Jaké máte vztahy s pojišťovnami?

            — Nám nedávají ani korunu. Už roky s nimi jednáme, nedá se říct, že jsou nevstřícné nebo nepřátelské. Ale dávají nemocnicím nějaký objem peněz a domácí hospic by pro ně byl platbou navíc – jakkoli systém v součtu ušetří. Ale nejsem expertka na finance, to musíte za někým jiným. Je to stejné jako s domácím porodem. Ten vás taky vyjde na pár tisíc, přičemž čtyři pět dní hospitalizace by vyšlo na desetinásobek, ale pojišťovna vám to neproplatí.

Vám neproplácejí ani léky?

            — Léky ano, injekční léky ne. I když injekční léky předepíše praktický lékař, který na to má smlouvu, pojišťovna je neproplatí, pokud se neaplikují v ordinaci. Prostě buď máte za doktorem dojít po svých, nebo ležet ve špitále.

Takže umřít doma je drahý špás…

            — Zas tak hrozné to není. Mluvíme-li o tišení bolesti, pak opiátové náplasti, které jsou šetrné, účinné, udržují stabilní hladinu léku v krvi a mění se jednou za několik dní, jsou opravdu drahé. Morfium v injekci, kde ta hladina z logiky věci kolísá a někdy je aplikace už náročná, je zas velmi levné.

Kde tedy berete peníze?

            — Soukromí a firemní dárci plus granty tvoří rozpočet, samotné fungování Cesty ale stojí také na obrovském množství dobrovolníků. To obdivuji nejvíc. Jsou to lidé, kteří prosedí celou noc u umírajícího člověka, většinou po své vlastní práci, bez nároku na cokoli. Je to pilíř, bez něhož by Cesta fungovat nemohla.

Takže co je na téhle práci „vzrušující“, když pokaždé končí smrtí?

            — Hrozně se mi líbí, jak se ukazuje, že duch je mnohem silnější než tělo. Vidíš člověka úplně zdevastovaného nemocí, který nemá z čeho brát, a on přesto vydrží týden počkat, než mu přiletí dcera z Ameriky, a pak teprve odejde. Nepřestává mě to fascinovat. Nebo naopak: mnoho lidí si počká, teprve až u nich zrovna nikdo nebude, protože na odchod chtějí být sami. Nebo balení nemocných na cestu, to je něco neuvěřitelného. Rodina říká: Maminka byla celá zmatená, vstávala, že jde balit kufry. A ty jim říkáš: To se nebojte, to je v pořádku, to ona se opravdu balí na cestu. A ona doopravdy do druhého dne nebo několika hodin odejde.

Nikdy předtím jste o ničem takovém neslyšela nebo to jako lékařka nezažila?

            — Pro mne jako nevěřící jsou to veliké zážitky, protože se hrozně často opakují. Třeba jak si nemocní sundávají peřinu a říkají: Je moc těžká, já nemůžu udělat ten krok. To v nemocnici nikdy nezažijete. Tam maximálně zaslechnete: Hlavně aby tady děda zůstal, my nemáme kde a jak se o něj starat. To je pak člověku blivno. Proto je tak hrozně hezké vidět, jak se lidi dovedou s láskou postarat o své blízké. Zvlášť v době, které vládne heslo „každý sám za sebe“. Občas jsou v rodinách nějaká nedorozumění nebo třenice a velmi často se to právě na té smrtelné posteli srovná. Nebo alespoň trochu ošetří.

---

Irena Závadová, vnučka sochaře Josefa Mařatky, se narodila v roce 1970 v Praze. O čtyřiadvacet let později vystudovala Fakultu všeobecného lékařství a nastoupila na interní kliniku do Všeobecné fakultní nemocnice. Poté pracovala na nefrologii v IKEM a gastroenterologii v Ústřední vojenské nemocnici. Po návratu z mateřské dovolené a dokončení druhé atestace z interny nastoupila roku 2009 coby druhá lékařka do prvního Domácího hospice Cesta domů, který nabízí své služby nevyléčitelně nemocným lidem a jejich blízkým, kteří o ně doma pečují. Irena Závadová je vdaná, s manželem Jakubem má dvě dcery a dva syny.

Další rozhovor s Irenou Závadovou najdete zde.