Proč se ve škole neučíme vyrovnat se se smrtelností?

Ivan Iljič je pětačtyřicetiletý středostavovský soudní úředník z Petrohradu, jehož život se točí převážně kolem nedůležitých záležitostí týkajících se společenského postavení. Jednoho dne spadne ze schůdků a v boku se mu rozšíří tupá bolest. Ta však nepolevuje, naopak se zhoršuje a Ivan Iljič přestane být schopen pracovat. Tento dříve “inteligentní, uhlazený, čilý a příjemný muž” začne být depresivní a zesláblý. Přátelé a kolegové se mu náhle vyhýbají. Jeho manželka přivolává čím dál dražší lékaře, kteří se nemůžou shodnout na diagnóze a předepisují mu léky, které nepomáhají. Pro Iljiče je to utrpení. Jeho situace v něm vyvolává strašný vztek.

„To, co Ivana Iljiče trápilo nejvíc,” píše Tolstoj, „byl ten klam, ta lež, kterou z nějakého důvodu všichni přijímali, že ve skutečnosti neumírá, ale je prostě nemocný a musí jen tiše podstupovat léčbu, dokud vše dobře nedopadne.” Ivan Iljič chvílemi doufá, že se situace třeba zlepší, ale jak slábne a je stále vyčerpanější, dochází mu, co se děje. Žije v rostoucí úzkosti a strachu ze smrti. Smrt ale není téma, které by jeho lékaři, přátelé nebo rodina tolerovali. A to mu působí tu nejhlubší bolest.

„Nikdo ho nelitoval tak, jak si přál být litován,” píše Tolstoj. „V některých chvílích, po dlouhém utrpení si nejvíce přál (i když by se styděl to přiznat), aby ho někdo konejšil jako nemocné dítě. Chtěl, aby ho utěšovali a laskali. Uvědomoval si, že je významným úředníkem, který má šedivý vous, takže splnit tohle přání je nemožné, ale stejně po tom toužil.”

Případ pana Lazaroffa

My medici jsme vnímali neschopnost Iljičova okolí utěšit ho nebo alespoň přiznat, co se děje, jako charakterové a kulturní selhání. Rusko konce devatenáctého století z Tolstého příběhu se nám zdálo drsné a skoro primitivní. Byli jsme přesvědčeni, že moderní medicína by pravděpodobně Ivana Iljiče dokázala z jeho choroby vyléčit. Stejně tak jsme považovali za samozřejmé, že upřímnost a laskavost patří k základním vlastnostem moderního lékaře. A byli jsme si také jisti, že my bychom v takové situaci jednali soucitně.

Psát jsem začal ještě jako mladý chirurg a v jednom ze svých prvních esejů jsem sepsal příběh muže, kterého jsem nazval Joseph Lazaroff. Byl to městský úředník, kterému před několika lety zemřela žena na rakovinu plic. Teď mu bylo kolem šedesáti a sám byl nevyléčitelně nemocný — měl silně metastazující rakovinu prostaty. Zhubl skoro dvacet pět kilo. Ve střevech, varlatech i nohou se mu hromadila plazma. Jednou se vzbudil a nemohl už pohnout pravou nohou ani ovládat vyměšování. Já jsem se s ním setkal, když se dostal do nemocnice, kde jsem pracoval na neurochirurgii. Zjistili jsme, že se rakovina dostala do páteře a začala utlačovat míchu. Rakoviny se už nešlo zbavit, ale doufali jsme, že se nám podaří zpomalit zhoubné bujení. Nádor se ale pohotovostním ozařováním nepodařilo zmenšit, takže ošetřující neurochirurg Lazaroffovi nabídl dvě možnosti: paliativní péči nebo chirurgické odstranění nádoru z míchy. Lazaroff se rozhodl pro operaci. Já jsem dostal za úkol přesvědčit se, že chápe riziko operace a podepsat s ním informovaný souhlas.

Stál jsem přede dveřmi jeho pokoje, formuláře ve zpocené ruce a snažil jsem se vymyslet, jak to téma vůbec načít. Doufali jsme, že operace zastaví postup ničení Lazaroffovy míchy. Nečekali jsme, že se nám podaří muže vyléčit, zvrátit jeho postižení nebo mu vrátit život, který vedl dříve. Ať bychom udělali cokoliv, neměl před sebou Lazaroff víc než několik měsíců života a operace byla potenciálně nebezpečná. Znamenalo to otevřít mu hrudník, odstranit žebro a splasknout jednu plíci, abychom se dostali k míše. Věděli jsme, že ztráta krve bude velká a rekonvalescence těžká. Při Lazaroffově zesláblosti bylo vysoké riziko vážných komplikací. Operace mohla jeho život zhoršit i zkrátit. Ošetřující neurochirurg  s Lazaroffovem všechna tato nebezpečí probral a Lazaroff jasně řekl, že operaci chce podstoupit. Jediné, co se chtělo po mně, bylo vejít dovnitř a vyřídit papírování.

V posteli vypadal Lazaroff šedý a vyhublý. Představil jsem se a řekl mu, že jsem přišel kvůli informovanému souhlasu s operací a že musí podepsat, že rozumí tomu, jaké riziko podstupuje. Vysvětlil jsem mu, že operace může odstranit nádor, ale způsobit mu vážné komplikace jako ochrnutí nebo mrtvici a také, že ji nemusí přežít. Snažil jsem se mluvit jasně, ale nebýt drsný. Přesto se při mých slovech rozzlobil, stejně jako když se jeho syn, který byl v pokoji také, ptal, jestli je teď ten správný čas na hrdinské činy. To se Lazaroffovi vůbec nelíbilo. „Neposílej mne do hrobu. Chci využít všechny možnosti, které mám.”

Když Lazaroff formulář podepsal, vyšel za mnou jeho syn z pokoje a řekl mi, že když jeho matka umírala na jednotce intenzivní péče a s ventilátorem, říkal jeho otec, že takhle by on umírat nechtěl. Teď ale tvrdě požadoval “vyzkoušet všechno”. Myslel jsem si tehdy, že se pan Lazaroff rozhodl špatně a myslím si to stále. Jeho rozhodnutí bylo špatné ne kvůli všem nebezpečím, která mu hrozila, ale kvůli tomu, že neexistovala žádná možnost, aby mu operace přinesla to, co opravdu chtěl: vládu nad vlastním vyměšováním, sílu a život, který dříve žil. Kvůli snu byl ochoten riskovat protahované a strašlivé umírání — a toho se mu také dostalo.

Technicky byla operace velmi úspěšná. Trvala skoro devět hodin a tým chirurgů během této doby odstranil část páteře zasaženou nádorem a uměle ji nahradil. Tlak na míchu zmizel. Pan Lazaroff se však ze zákroku nikdy nevzpamatoval. Ležel na JIP připojený na ventilátor, tělem se mu šířila infekce a trpěl střídavě kvůli krevním sraženinám a krvácení způsobenému léky na ředění krve. Jeho stav se každý den zhoršoval. Nakonec jsme si museli přiznat, že umírá. Čtrnáctý den po operaci nás syn pana Lazaroffa požádal, ať už nepokračujeme.

Byl jsem to já, kdo měl Lazaroffa odpojit od ventilátoru, který ho udržoval při životě. Zkontroloval jsem, že má dost vysokou dávku morfinu, aby netrpěl nedostatkem kyslíku. Naklonil jsem se k němu a pro případ, že by mě slyšel, jsem řekl, že mu vyndám dýchací trubici. Když jsem ji vytáhl, Lazaroff několikrát zakašlal, otevřel oči a zase je zavřel. Začal těžce dýchat a potom přestal. Stetoskopem jsem poslechl, jak mu přestává tlouci srdce.

Kdo je vlastně primitivní?

Teď už je to víc než deset let od doby, kdy jsem příběh pana Lazaroffa vyprávěl poprvé. Co mne na něm nejvíce zaráží, není to, jak špatné bylo naše rozhodnutí, ale jak moc jsme se všichni vyhýbali tomu mluvit s ním upřímně o jeho volbě. Neměli jsme problém mu vysvětlovat různá konkrétní rizika u jednotlivých léčebných postupů, ale nikdy jsme ani nezavadili o to, jaká je opravdu realita jeho choroby. Jeho ošetřující onkologové, radiologové, chirurgové a další lékaři s ním absolvovali měsíce léčby kvůli něčemu, o čem věděli, že se vyléčit nedá. Nikdy jsme s ním nedokázali pravdivě mluvit o jeho stavu v širším měřítku, o hranicích našich schopností a už vůbec ne o tom, co mu v závěru života přišlo nejdůležitější. On se sice hnal za přeludem, ale my také. Ležel v nemocnici. Rakovina ho částečně ochrnula a teď se mu šířila tělem. Šance na to, že by se někdy mohl vrátit k životu, jaký vedl předtím, byla nulová. Přesto jsme to nedokázali sdělit a pomoci mu se s tím vyrovnat. Nepřiznali jsme to před ním, neutěšovali ho, neporadili mu. Nabídli jsme jen další procedury. Snad jsme doufali, že to všechno nějak dobře dopadne.

Nepostupovali jsme o nic lépe než lékaři Ivana Iljiče z devatenáctého století. Vlastně spíš hůře, vzhledem k novým formám fyzického utrpení, které jsme svému pacientovi připravili. Člověka potom napadá otázka, kdo je vlastně primitivní.

Vždycky nemůžeme vyhrát

Když jsem se stal lékařem, přešel jsem na druhou stranu bariéry, a i když oba moji rodiče byli lékaři, všechno pro mne bylo nové. Rozhodně jsem nikdy neviděl nikoho zemřít. A když se to stalo, byl to šok. Ne, že by mne to nutilo přemýšlet o mé vlastní smrtelnosti. To mne nikdy ani nenapadlo, ani když jsem viděl umírat své vrstevníky. Byli přece v nemocničních úborech, já měl bílý plášť. Nedokázal jsem si představit, že by to bylo obráceně. Dokázal jsem si však na jejich místech představit svoji rodinu.

Prožil jsem se svými blízkými — manželkou, rodiči i dětmi — závažná, život ohrožující onemocnění. Ať na tom ale byli sebehůř, medicína je vždycky zachránila. Byl jsem tedy v šoku, když jsem viděl lidi, které medicína zachránit nedokázala. Samozřejmě jsem teoreticky věděl, že moji pacienti mohou zemřít, ale každá konkrétní smrt mi připadala jako zrada, jako kdyby někdo porušil pravidla. Nevím, jakou hru jsem si myslel, že hrajeme, ale měli jsme vždycky vyhrát.

Každý začínající lékař a sestra se setkají se smrtí a umíráním. Když se to stane poprvé, někteří to opláčou, někteří se odpojí, někteří si toho skoro nevšimnou. Když zemřeli moji první pacienti, byl jsem příliš zdrženlivý, než abych plakal. Ale zdálo se mi o nich. Často jsem měl noční můry, jak nacházím mrtvoly svých pacientů u sebe doma — ve své posteli.

Již zesnulý chirurg Sherwin Nuland si ve své známé knize How We Die (Jak umíráme) stěžuje: „Nutnost konečného vítězství přírody byla v předchozích generacích očekávána a přijímána. Lékaři byli ochotnější poznat znamení prohry a nebyli tak arogantní při jejím popírání.” Co to ale znamená být méně arogantní v jednadvacátém století s jeho úžasným technologickým arzenálem?

Člověk se stává lékařem a myslí si, že je to kvůli uspokojení, které tato práce přináší. To je však ve skutečnosti radost z vlastní schopnosti. Je to hluboké uspokojení, jako když se řezbáři podaří opravit křehký starodávný kus nábytku. Částečně vychází z toho, že pomáháte druhým. Také ale vyplývá z vaší technické šikovnosti a ze schopnosti řešit složité a náročné problémy. Vaše schopnost vám dává bezpečný pocit identity. Nic tedy neohrožuje lékařovo vědomí vlastní identity tolik, jako pacient, jehož problém nedokáže vyřešit.

Před tragédií lidské existence, tedy faktem, že umíráme od chvíle, kdy jsme se narodili, není úniku. Člověk to může i pochopit a přijmout, ale to neznamená, že se s tím dokáže vyrovnat. Moje povolání staví na tom, že dokáže věci napravit. Jestli máte problém, který je řešitelný, víme jak na to. Ale pokud řešitelný není? Neschopnost odpovědět na tuto otázku způsobila už mnoho necitelnosti, nelidskosti a strašného utrpení. Snaha udělat ze smrtelnosti medicínskou záležitost je ještě mladá. Jen pár desetiletí. A důkazy odhalují, že selhává.

Nemusíte strávit moc času se staršími nebo terminálně nemocnými lidmi, abyste viděli, jak jim medicína nedokáže pomoci. Naše poslední dny jsou obětovány postupům, které nám poškozují mozek a vysávají život z těla kvůli záblesku naděje na zlepšení. Závěr života trávíme v institucích —domovech pro seniory a jednotkách intenzivní péče — kde nás povinné a anonymní rutinní postupy odříznou od všeho, na čem nám v životě záleží. Náš odpor k tomu upřímně se zabývat otázkami stárnutí a umírání zvýšily utrpení, kterému vystavujeme umírající a odpíráme jim naplnění jejich základních potřeb. Nemáme žádnou souvislou představu o tom, jak by lidé mohli žít úspěšně až do úplného konce a proto jsme dovolili, aby naše osudy ovládaly rozkazy medicíny, technologie a cizích lidí. Co když přímo před našima očima existují lepší možnosti a jen čekají, až si jich všimneme?

Mezititulky jsou redakční. Článek vyšel na portálu ideas.ted.com.