Nejslabší článek české medicíny

Zajímají se medici o to, jak empaticky mluvit s nemocnými, jak jim sdělit, že už je nedokáží vyléčit?

Vědí velmi dobře, že se to neumí. Co se týče lékařských znalostí a dovedností, jsme hodně vpředu — naši absolventi mohou pracovat v Británii, Německu, kdekoli. Je ovšem veřejnou pravdou, že to, v čem čeští lékaři fatálně selhávají, jsou postoje, etika, komunikace, jednání s pacienty. Proto také pokud nemocní nebo jejich blízcí žalují lékaře, téměř vždy je to kvůli tomu, že je lékař arogantní, neumí sdělit diagnózu, sděluje ji špatně, je k pacientům hrubý. To je nejslabší článek české medicíny.

Pacient by měl mít jistotu, že lékař s ním bude v dobrých i zlých časech.

Jak své studenty učíte být k nemocným vnímavější?

Komunikace s nemocnými se u nás na fakultě učí v rámci přednáškového cyklu Smrt a filosofické myšlení. Ta přednáška se v průběhu let organicky posunuje do stále vyšších ročníků, protože tehdy už je velká pravděpodobnost, že se studenti s vážně nemocnými nebo umírajícími setkali. Pak také spolupracujeme s profesionálním hercem, který hraje pacienta, který se má dovědět špatnou zprávu, pozůstalého nebo rodinného příslušníka. Scény se natáčí na video a pak se s učiteli rozebírají. Medici velmi dobře vědí, že takovou zkušenost budou potřebovat a mám radost, že se o to zajímají. Odhadem komunikaci s nemocnými věnujeme 23 hodin. Členem našeho malého týmu je také kolega Miloš Mauer, klinický psycholog, který do toho vnáší svůj odborný pohled a příklady z praxe.

Základ, ze kterého vycházíme, je Desatero sdělování špatné zprávy, které vytvořil tým profesora Vorlíčka z Masarykova onkologického ústavu na Žlutém kopci v Brně. Říká se v něm například, že v ideálním případě je u sdělení špatné zprávy kromě lékaře přítomná vrchní sestra a další členové týmu, aby pacient věděl, že na něm všem lidem, kteří o něj pečují, záleží, a že i když už není šance na vyléčení, že ho v tom nenechají. Mimochodem v zámoří i u nás se zkoušelo, že by špatnou zprávu sděloval psycholog nebo duchovní pacientova vyznání, ale ukázalo se, že to nefunguje, protože pacient by měl mít jistotu, že lékař s ním bude v dobrých i zlých časech.

Před čím mediky naopak varujete? Například že je rozhodně špatně, když se špatná zpráva sděluje během vizity před ostatními pacienty. Některá oddělení včetně naší nemocnice tady ve FN Královské Vinohrady dělají velkou vizitu ráno v kroužku mezi sebou a vizita už je jen taková společenská událost. Nejde přitom jen o to, že jde o intimní informace — když se špatná zpráva sdělí při velké vizitě, suita lékařů, sester a mediků se přesune k dalšímu lůžku a nechají pacienta samotného a v šoku, kdy neví, co si s tím má počít. Rovněž je chyba, když se taková zpráva sdělí nemocnému večer, protože pak nespí, dívá se do stropu a hlavou mu běhají různé scénáře. Je potřeba udělat si čas na otázky, vracet se ke sdělení špatné zprávy opakovaně, protože člověk po slově “rakovina” vypne a další informace nevnímá, spousta věcí ho napadne až později.

V téhle souvislosti mě překvapuje, v kolika případech lékaři sdělují vážnou diagnózu telefonem. Znám příběh lékařky, které zazvonil mobil ve chvíli, kdy vyšetřovala pacienta, a její lékař jí sdělil, že má rakovinu. Musela dokončit vyšetření a potom se sesypala. Představte si, že by se to samé dozvěděl člověk ve chvíli, kdy jede tramvají… Nebo jiný příklad — vyprávěla mi jedna medička, jak za ní přišla její babička s pláčem, že jí lékaři řekli, že má “nález” a okomentovali to slovy: „Tady si to, paní, přečtěte“, a předali ji lékařskou zprávu plnou odborných termínů jako “solidní nádor” a “metastáza”. Vlastně odpovědnost za sdělení zprávy přehodili na tu starou paní a její vnučku.

Etický kodex České lékařské komory umožňuje nesdělit nemocnému celou pravdu. Co si o tom myslíte vy? Na čem se všichni shodnou je, že se nikdy nesmí říkat datum, což ani nejde. Nicméně v knize profesora Vorlíčka se říká, že se může říkat předpokládaná doba dožití se zdůrazněním, že existují výjimky na obě strany. Tím se nemocnému představí časový rámec, aby si mohl rozvrhnout, jak si uspořádat poslední věci, vztahy, smířit se s nepřáteli a rozloučit se s přáteli. Psychiatrička Elisabeth Kübler Rossová ale namítá, že se nemá říkat ani tento časový rámec. Argumentovala několika příklady, kdy se pacientka podle odhadu lékařů zařídila, ale žila mnohem déle. Najednou se ocitla ve vakuu, kdy pro ni zájem o pozemský život skončil, ale smrt nepřicházela. Záleží ovšem samozřejmě na člověku, jeho povaze, životní zkušenosti a situaci, v níž se nachází. Jsou určitě pacienti, kteří chtějí vědět všechny biochemické podrobnosti. Jiní ale chtějí vědět pouze to, že lékař považuje jejich stav za vážný, to jim stačí. V Brně na Žlutém kopci dávají do pokojů asi třicetistránkové příručky o tom kterém typu rakoviny, takže chce-li pacient, může si to i načíst.

Stejně si myslím, že si musí zažít tu chvíli, kdy umírajícího držíte za ruku a doprovodíte ho v tom posledním okamžiku, kdy naposledy vydechne.

Jak probíhá výuka etiky a komunikace s pacientem na jiných lékařských fakultách a jestli je to už všude běžnou součástí curricula? Probíhá, ale přiznám se, že nevím kolik hodin je tomu věnovaných a jak. My využíváme i toho, že jsme dost malá fakulta a snažíme se s našimi studenty kamarádit i po tom, co opustí zdejší zkušebny. Setkáváme se se neformálně i během doškolovacích seminářů, při specializačním vzdělávání a podobně. Dostáváme tak zpětnou vazbu, kdy nám vyprávějí, co se jim hodilo a naopak, přinášejí zajímavé případy z klinické praxe. Vždycky se snažím, aby se studenti dostali do hloubi problému, ale stejně si myslím, že si musí zažít tu chvíli, kdy umírajícího držíte za ruku a doprovodíte ho v tom posledním okamžiku, kdy naposledy vydechne. Na tohle se nedá teoreticky připravit, to se musí se to zažít.

V Německu existuje institut tvz. sitzwache — lékaře strážného, který o umírajícího pečuje a zůstává s ním v posledních chvílích. Mělo by se něco takového zavést i v českých nemocnicích? Určitě ano, velmi bych stál o to, aby sem tato praxe přišla. U nás se mladí lékaři učí jednání s pacienty od primářů, což někdy může být výborné a někdy naopak vůbec. Já mám takovou představu, že by se s výukou lékařské etiky mělo začít asi tři roky poté, co lékař dostane titul. Devadesát procent našich studentů jsou totiž nadšení mladí lidé, kteří chtějí pomáhat, kdo chce jen vydělávat peníze, jde jinam. Přicházejí sem s idealismem, že budou dělat užitečnou práci. Potom dostanou titul, mají poměrně malý plat, a tak si berou noční a víkendy. Do toho založí rodinu, mají malý byt, jiný si dovolit nemůžou. Tělo to samozřejmě nějakou dobu vydrží, ale potom začnou být velmi unavení, přepracovaní a nevyspalí a tam se začne rodit to, že začínají být arogantní a dělají už jen to, co je nutné.

Mimochodem — vy byste chtěl znát plnou diagnózu? Ano, všechno a hned.

A musel jste to někdy někomu sdělovat? Navštěvoval jsem jednoho starého pána, který trpěl rakovinou žaludku. Nosil jsem mu svaté přijímání a vždycky jsme si spolu vykládali. Chodil jsem za ním poměrně dlouho, skoro dva roky každých čtrnáct dní, takže empirického materiálu bylo dost. Bylo zajímavé, že směřoval ke smrti, bylo to na něm poznat, hubnul, ztrácel se před očima. Lékaři mu ale tom, že umírá, neřekli. Běhal mi mráz po zádech, když plánoval, co bude příští rok dělat na zahrádce a přitom bylo jasné, že nebude. Byl jsem v dilematu, jestli mu to nějak nenaznačit. Nakonec jsem to neudělal, byť jsem si říkal, že bych možná měl.

Proč jste to neudělal? Řekl jsem si, že nejsem lékař, abych do toho mluvil. A za druhé na tom pánovi bylo zajímavé, že si mi opakovaně trpce stěžoval, že je nekuřák, nepije alkohol, žil vždy zdravě, byl i vegetarián. A pořád vzpomínal jednoho souseda, který je starší, je kuřák, alkoholik a nežije zdravě a vše má v pořádku. Kde je spravedlnost? ptal se. Koho zažalovat?

Co jste mu odpovídal? Že na světě nepanuje spravedlnost v tomhle smyslu. Umírají děti, středoškoláci i lidé ve zralém věku a zdravý způsob života není pojistkou. Víra učí člověka žít v nejistotě, nic na této planetě není jisté. Víte, jako kněz se dostávám do nemocnice v denních i nočních hodinách, kdy uděluji nemocným poslední pomazání nebo svátost. Několikrát se mi stalo, že si nevěřící člověk vyžádal mé služby a vždycky z toho byl velmi dlouhý rozhovor, slzy, zpytování a snad se tak v posledních chvílích podařilo dát ty pozemské věci před Bohem do pořádku. A pak se často stalo, že ten člověk po tom, co se vyzpovídal, do rána zemřel. Jakoby sebou táhnul celou dobu nějaký balvan a po tom, co ho ze se odvalil, už tu nebylo nic, co by ho drželo při zemi.