Naši nemocní nesmějí trpět!

Pražský hotel Clarion přivítal pod patronací Společnosti pro studium a léčbu bolesti vůbec poprvé ve střední a východní Evropě symposium (1st BTcP CEEU Meeting) věnované léčbě průlomové bolesti onkologických pacientů. Na český trh vstupuje SLF — sublinguální fentanyl (Lunaldin) -, o jehož účinnosti a bezpečnostních parametrech zde diskutovali specialisté z České republiky, Německa, Velké Británie, Lotyšska a Litvy. Dr. med. Michael A. Überall, který působí v IFNAP (Institut pro neurovědy) v německém Norimberku, hovořil o německých zkušenostech se SLF a představil některá zajímavá průběžná data z klinických studií.

Průlomová bolest je opravdu závažný medicínský problém — úkolem lékaře je nastavit adekvátní léčbu a podat trpícím takový lék, který co nejrychleji a co nejúčinněji utlumí nastupující záchvat nesnesitelné bolesti. Bolest je významnou součásti morbidity a mortality a musí být adekvátně léčena. „Během svého onemocnění zažívá většina onkologických pacientů nějaký druh základní bolesti a značná část z nich trpí také průlomovou bolestí. Nicméně, vidíme zde významný rozdíl — k zátěži spojené se stálou bolestí způsobuje navíc průlomová bolest komplexní změny a ohrožuje kvalitu i délku života postiženého pacienta stejně jako jiné, samostatné onemocnění,“ uvádí M. Überall.

**Kdy není vhodný morfin

**Průlomová bolest samozřejmě zvyšuje náklady na léčbu a nároky na péči. Nemocné je v každém případě nutné léčit a zlepšovat kvalitu jejich životů, zároveň je však třeba sledovat i finanční aspekty této nákladné terapie. Terapeutické koncepty jsou jasné, pro většinu pacientů nicméně stále zůstává základní otázkou léčba symptomů. Tu je možné zajistit buď optimalizací celodenní (ATC — Around-The-Clock) medikace k léčbě stálé bolesti, anebo vhodným podáním adekvátní, tzv. záchranné medikace. Obě tyto strategie musejí být ordinovány společně a ti, kdo se starají o nemocné trpící průlomovou bolestí, musejí průběžně a svědomitě reflektovat následky spojené s jakoukoli změnou terapie, coby odpovědi na neadekvátní kontrolu bolesti. Opiáty (jako např. morfin) jsou standardními analgetiky pro většinu onkologických pacientů, trpících průlomovou bolestí. Přesto však tito nemocní mohou zažít tzv. průlomovou epizodu, která je charakterizovaná extrémně krutou bolestí. Taková epizoda dosahuje maximální intenzity bolesti během 3 až 5 minut a doba jejího trvání je do 30 minut, a to několikrát za den. Každá epizoda průlomové bolesti musí být zanalyzována a náležitě léčena. „Přirozeným reflexem při zvládání průlomové bolesti je zvýšení dávek ATC medikace (např. morfinu) proti stálé bolesti. Několik studií však ukázalo, že takový přístup je obvykle spojen s významným nárůstem vedlejších účinků spojených s užitím léku a navíc je efektivní pouze u malého procenta pacientů,“ upozorňuje M. Überall a dodává, že v tomto případě bychom měli použít doplňkovou anebo záchrannou medikaci: „Jelikož je morfin nejpoužívanější ATC medikací proti stálé bolesti, tradičním záchranným přístupem bylo doplňkové užití roztoku morfinu s okamžitým uvolňováním. Ústy podaný morfin ale prokazuje zpožděnou resorpci přes gastrointestinální trakt a je metabolizován v játrech (first-pass efekt). V důsledku toho dosahuje své maximální koncentrace v plazmě v době, kdy už epizoda průlomové bolesti pominula. Epizody neprůlomové bolesti jsou pak zvládány zbytečně vysokými koncentracemi morfia a pacient je vystaven efektu opiátu i jeho vedlejším účinkům ještě dlouho po odeznění ataky. Tato léčba tedy není optimální pro nečekané epizody průlomové bolesti, může však být za jistých okolností vhodná pro předvídatelné ataky.“ Takové případy zahrnují např. očekávanou ataku průlomové bolesti způsobenou lékařským nebo pečovatelským zásahem (změna polohy na lůžku apod). V takových případech může přinést léčba aplikovaná v dostatečném předstihu požadovaný účinek.

**Potřeba alternativy s rychlým účinkem

**V případech, kdy dochází k náhlému nebo nepředvídatelnému průlomu bolesti, bychom měli mít k dispozici alternativu s rychlejším účinkem. „Tradiční“ farmakologické schéma vypadá tak, že podaná účinná látka musí mít velmi rychlý nástup a musí být efektivní pouze v průběhu bolesti. To je správná metoda léčby nečekané ataky průlomové bolesti. Alternativy s podobnou charakteristikou jsou metody vhodné pro léčbu nečekané/nepředvídatelné ataky průlomové bolesti. Pro svou jednoduchost jsou tyto metody v některých zemích stále častěji aplikovány i na předvídatelné ataky. Není zde třeba žádné vybavení, aplikace je jednoduchá a pacient se může soustředit na svou bolest a být v podstatě sám zodpovědný za její léčbu. „Ideálním kandidátem na záchrannou medikaci je díky rychlému nástupu, krátké době účinku a snadnosti aplikace samotnými pacienty sublinguální fentanyl (SLF). Je vhodný jak pro samostatné domácí použití pacientem, tak pro použití zdravotnickým personálem v nemocnicích a hospicích. Jeho aplikace je neinvazivní a cenově je velmi příznivý. Důvodem jeho rychlého nástupu účinku je ta skutečnost, že při sublinguální aplikaci nedochází k first-pass efektu, ale k přímému prostupu do systémového oběhu. SLF tedy není částečně zmetabolizován, jako tomu je u p.o. podaného léku. Díky provedeným studiím máme k dispozici prokazatelné důkazy o tom, že tato medikace skutečně funguje,“ míní M. Überall.

V roce 2009 byla provedena dvojitě slepá, placebem kontrolovaná studie u pacientů s karcinomem trpících průlomovou bolestí. Už během 10 minut od podání SLF byla pozorována znatelná úleva od bolesti. Problém je v tom, že to, co funguje ve dvojitě slepých, placebem kontrolovaných studiích, nemusí nutně fungovat v každodenní praxi. Co znamená tvrzení, že lék skutečně pomáhá? Je opravdu správné odklonit se od tradičního morfinu? Je skutečně lepší než p.o. IR morfin? Opravdu pomůže pacientům trpícím průlomovou bolestí? „Abychom byli schopni odpovědět na tyto otázky, je třeba získat praktickou zkušenost. Německá společnost pro léčbu bolesti proto pověřila moje mateřské pracoviště IFNAP, aby vyvinul koncept, který nám nyní umožňuje sběr informačních vzorků od praktických lékařů, specialistů na léčbu bolesti a na paliativní péči, onkologů a hlavně od pacientů. Ptali jsme se i na to, jakou změnu přineslo nasazení SLF. Chtěli jsme v první řadě získat informace o tolerabilitě a bezpečnosti SLF, a to prostřednictvím standardních dotazníků (deníků bolesti) na průlomovou bolest. Druhým cílem bylo získat výhradně od nemocných informace o dopadu průlomové bolesti na kvalitu jejich života a na každodenní aktivity,“ vypočítává M. Überall a dodává, že z mnoha důvodů je podle něj SLF ideálním kandidátem pro léčbu průlomové bolesti. Je jednoduše aplikovatelný, lehce se titruje optimální dávka, obecně se s ním snadno zachází. Není třeba žádné technické zázemí, žádná odborná zkušenost či znalost. Vše, co je třeba udělat, je vysvětlit pacientovi, jak se lék správně používá: „Naše šetření ukazuje, že účinek SLF se dostaví neobyčejně rychle, u dvou třetin nemocných do pěti minut, maximální efekt se dostavuje do 30 minut u téměř dvou třetin pacientů, a u 30 % pacientů dokonce během 10 minut. SLF je velmi bezpečný a dobře snášený lék — pokud je samozřejmě správně používán. Vedlejší účinky se objevily asi u 5 % nemocných, nebyly však nikterak závažné, jednalo se o podružné a přechodné stavy vyvolané léčbou. SLF představuje novou perspektivu pro řadu pacientů trpících průlomovou bolestí. I přes tradici používání opiátů, zejména morfinu, by měl být SLF lékem první volby při léčbě nepředvídatelných epizod průlomové bolesti.“