Marginálie únorová - A vy jste kdo?
Zkušenosti s hospicovou a paliativní péčí v ČR pomalu narůstají. Kdo z lékařů chce, může na kterémkoliv oddělení, v jakékoliv specializaci využívat při svém léčení paliativní informace z odborných publikací či kurzů. „Síť hospiců“ již nashromáždila dostatek provozních zkušeností. Možná přichází čas na systémové nabídnutí paliativních programů (režimů) i v nehospicových zařízeních. Jde zvláště o zařízení tzv. následné péče s násobně vyšší letalitou než v nemocnicích, možná také o některé ústavy sociální péče se seniorskou klientelou, o běžná nemocniční oddělení – aby neodvratně umírající lidé mohli v klidu, důstojně, s nejmenší možnou mírou utrpení zemřít tam, kde si přejí, kde jsou zvyklí, bez obtěžujícího převážení, bez trýznivého, samoúčelného diagnostického upřesňování, zato za zvýšené laskavosti a vstřícnosti včetně neomezovaného kontaktu s rodinou.
Základní úvaha, která musí předcházet „technikáliím“ – léčebným doporučením, standardům, pravidlům financování – je úvaha o obecné schopnosti českého zdravotnického prostředí zajistit bezpečnost paliativním klientům, udržet zvýhodněnou „nadstandardnost“ paliativního režimu, aby nebyl ztotožněn s pouhou minimalizací léčby u skutečně či dokonce jen zdánlivě neperspektivních pacientů, aby se nestal jejich laciným postrachem.
Ona hranice mezi vstřícně vedenou paliativní péčí a diskriminací lidí označených za umírající může být pro některé zdravotníky nebezpečně nezřetelná. Jde o problém jakéhosi „odepsání“ určitého pacienta, který domněle „nemá šanci“. Jde o jev obecný, který nesouvisí s formální povahou poskytované péče – je jedno, zda pacient leží na tom či onom oddělení, zda je zařazen formálně do paliativního režimu, nebo je ošetřován v režimu standardním. Jde o stav zdravotníkovy mysli, o jeho úsudek o pacientovi a jeho prognóze. Podobný jev existuje i v jiných profesích než zdravotnických, třeba ve vztahu učitelů k domněle nezlepšitelným žákům, vychovatelů k domněle nenapravitelným chovancům. V hlavě prostě proběhne jakýsi zásadní „soud“, který pak i podvědomě ovlivňuje jednání a přístupy, jednou taktiku léčby, jindy intenzitu pedagogického úsilí.
Ono „zlomení hole“ nad někým můžeme mnohdy chápat i jako výraz osobní pýchy, sebejistého pocitu profesní neomylnosti a tím nadřazenosti, oprávněnosti činit osudová rozhodnutí o jiných lidech. Čím vyšší je míra takové nepokornosti, tím rizikovější je v dané společnosti zavádění paliativních programů. Řečeno poněkud nadnesenou frazeologií, k níž se však obtížně hledá skromnější alternativa, jde o míru úcty k životu a víry v člověka, v jeho schopnost (potenciál) zlepšení zdravotního i povznesení myšlenkového či mravního. Bez těchto atributů hrozí závažné, osudové chyby.
Modelová je v tomto směru příhoda, s níž pracuje psychoterapeutka a spisovatelka Zuzana Peterová: V roce 1945 se vrátila do Prahy žena, která přežila holokaust včetně pochodu smrti. V zuboženém stavu se dostala pro jakési komplikace do nemocnice. Při velké vizitě ji ošetřující lékař v přítomnosti jejího 14letého syna referoval jako neodvratně a bezprostředně umírající. K všeobecnému zděšení se však zdánlivě nevnímající žena vztyčila na lůžku, zabodla směrem k němu do vzduchu prst a pronesla dvě otázky, po nichž se znovu propadla do bezvědomí: „A vy jste kdo? Jste bůh?“ Vynutila si tím změnu přístupu, znovu přežila a posléze se v Izraeli dožila 96 let.
Onen lékař chybného odhadu nejspíše nebyl zlý, nebyl aktivní eutanatik, jen mylně „zlomil hůl“. Popřel a odepřel naději a pak jen logicky ustupoval od léčby, nešetřil tlumivými preparáty.
Obtížně definovatelná míra osobní pokory, odborné erudice, etické úrovně, poučenosti o zneužitelnosti vytvářejí podhoubí, z něhož se rodí bezpečnost či nebezpečnost chování zdravotníků, bezpečnost či rizikovost paliativní péče.
V. Frankl kdysi v úvaze o eutanazii napsal, že pacient si vždy musí být jist, že k němu přichází lékař a nikoliv kat. V intencích rozvoje paliativní péče je třeba doplnit, že pacient by si měl být vždy jist i tím, že k němu nepřichází ten (lékař či jiný zdravotník), kdo se jej chce zmocnit, aby s ním nakládal podle svého, nikoliv jeho úsudku, ani ten, kdo jej odepsal, kdo nad ním zlomil hůl dříve, než vyzkoušel všechny možnosti. Ostatně, jak konstatoval na obecné úrovni G. K. Chesterton, skutečnou naději představují jen ti, kdo vydrží ještě 10 minut poté, co je vše ztraceno.
V paliativní péči vždy půjde o těžká etická rozhodování u konkrétních pacientů např. o zavádění, stupňování či omezování parenterální výživy a jiných postupů hrozících dystanázií. Ve všech případech nejistoty individuálního i kolektivního rozhodování by však měla platit přednost zachování podpory pacienta, nelámání hole. Ve vzduchu by vždy měly viset ony dvě otázky: „A vy jste kdo? Vy jste bůh?“