Jsme celoživotní spolužáci

Je to výhoda, mít přímo v rodině takovou „návaznost péče“? Pracuje se vám lépe než bez ní a přináší něco i vašim pacientům?

Z: Já myslím, že ano. A: Často se doktorsky „příšerně hádáme“, ale pak se vždycky shodneme a výhoda to je. Z: Pro pacienty určitě. A: My jsme manželé, ale hlavně jsme spolužáci, celoživotní spolužáci. Z: Já jsem občíhnul od Aleny plno šikovných věcí, které mi usnadnily novou medicínskou štaci. Klinická medicína se s praktickou moc nepotkává, takže jsem se poučil a už vím, co dávat na ty krky, ucpané nosy a tak. A: Myslím, že hlavně neničíme a neděsíme pacienty zbytečným odesíláním na internu, prostě se to neformálně probere a víme, jak dál. Z: Moc podnikatelské to tedy není, rozhodně se tím nenavyšují pojišťovenské úhrady, ale my si to nevyčítáme a pro pacienta je to jednoznačně přínosné. A: Když byl Zdeněk na klinice, bylo to ještě lepší, posílala jsem mu geriatrické pacienty s tím, co jsem potřebovala vyřešit, za tři dny byli doma, nestačili se rozležet, rychle se uzdravili a postavili na nohy, medicínsky to bylo úžasné. Často totiž pacienta jinak vyšetřují i několik týdnů, nechají ho rozležet, zneklidní ho objevením mnoha dalších nemocí, které nejsou důležité, pak jej odešlou na LDN a on už ležet většinou zůstane.

Nepochybuji, že pak musíte být milovaní lékaři. Jací jsou vaši milovaní pacienti? Dá se to tak říct?

A+Z: Všichni kromě těch, kteří jsou nepříjemně konfliktní.

Tak mi nezbývá než se zeptat na ty, s nimiž je to těžké.

Z: Těžké je to s těmi, kteří jsou neupřímní a tak nějak podrazáčtí. Nárokují si služby časově i jinak nadstandardní,** **leckdy se chovají podlézavě, ale pak je člověk slyší, jak ochotně v čekárně přizvukují, „jojo, to je hrozné, jak se tady musí čekat“. Atmosféra čekárny je vůbec zvláštní téma – hodně říká o kultuře lidí, o myšlení „frontových bojovníků“ o vzájemné řevnivosti, závisti, touze po výsadách. A: Přemýšlím, koho mám neoblíbeného… Z: Alena je nadstandardně vstřícná, trpělivá. A: Asi je to tak, když člověk s někým stráví tři hodiny času, moc to nikam nevede, pak žádá návštěvu, stěžuje si, že přišla pozdě, nic se vlastně neděje, zpoplatněné to není, a přesto to má za normální, někdy dokonce na konci řekne: „A příště přijďte dřív a udělejte si na mě víc času.“ Těžko se ale člověk zlobí, protože v podstatě je ta „nevychovanost“, často osamělost, životní ukřivděnost.

Lékaři jsou tu pro pacienty, aby jim pomáhali. Ideální ale jistě je, když je to vztah do nějaké míry partnerský. Tak mě napadá otázka, co přinášejí pacienti vám?

A: Praktická medicína je vždycky o vzájemném vztahu, leckdy velmi dlouhém. Je příjemné, když jsou lidé naladění na stejnou vlnovou délku. Člověk si s nimi rozumí a partnerský vztah vyplyne zcela přirozeně. Tím se usnadní diagnostika i terapie a lékař má neformální zpětnou vazbu svého postupu, což je fajn. Z: Medicína je o setkávání a komunikaci. Někteří pacienti „vstupují do života“, vztah se stává osobní. Zvláště pokud je lékař „mladý“, může se navázat cenný vztah lidí rozdílného věku, starší zkušení lidé dokážou lékaře lidsky podpořit. A pak jsou zajímavá setkání, k nimž by mimo ordinaci nedošlo. Třeba lékař, který nemá vazby do sféry duchovní, se setká s pacientem — knězem, nebo umělcem. A mají o čem hovořit – při každé návštěvě a třeba i mimo ordinaci. A přitom by lékař nikdy nešel „za knězem“ nebo „za umělcem“ a kdyby ano, tak by komunikace probíhala jinak, nebylo by jasné, proč tam vlastně „ten druhý“ je. Ordinace mimořádně navozuje náhodná setkání. Někdo si třeba vede seznam pacientů – řemeslníků, jiný je rád za ta zajímavá setkání. Z části nemluvíte s pacientem, ale prostě se zajímavým člověkem. Ale to, proč a jak spolu mluvíme a jsme otevření, způsobuje vztah lékaře s pacientem. A: Myslím, že pro pacienta je důležitá „otevřenost v uzavřené ordinaci“, respektive jistota, že v ní to také zůstane. Potkám-li pacienta „venku“ – ordinaci mám „za rohem“ bydliště – zásadně se k hovorům z ordinace nevracím. Z: Lékaře ordinace zvýhodňuje — on oceňuje životní moudrost člověka (pacienta), zatímco pacient alespoň zpočátku oceňuje prestiž lékaře. Pro pacienty často apriorně lékař není „nějaký hňup, co ten mi bude povídat“ ale lékař, tedy oceňovaná profese. I tak lze dospět k těm zajímavým setkáním a vztahům.

Takže to je takový nadstandard ze strany pacienta…

Z: A jsou i jiné věci. Třeba když Alena začínala s ordinací, byli pacienti, kteří fungovali jako dobrý duch ordinace. A: Paní D. mi vždycky o půl jedenácté nosila svačinu a dohlížela na to, abych jedla. Z: Těch reciprocit a vstupů do života je hodně. Alena měla pacienta, jehož paní trpěla pokročilou demencí a umírala na nádorové onemocnění. Laické ošetřování doma už nebylo možné, mobilní hospic tehdy neexistoval (ostatně ani kamenný), neznámé nemocniční prostředí bez manžela nebyla ta paní schopna zvládnout a psychiatrické oddělení nepřicházelo v úvahu. Vyřešili jsme to tedy společným pobytem na dvoulůžkovém pokoji naší interní kliniky. Takový hospic pro dva. Manžel při něm absolvoval svá kardiologická vyšetření. Pobyt nebyl dlouhý, paní brzy zemřela, neměl jsem pocit něčeho zvláštního, ale manžel i po letech říkal, že to pro ně byl zcela mimořádný životní dar, zvláštní „druhá svatební cesta“. Pak jsme s ním opakovaně seděli doma, diskutovali o knihách, rodině, cestování. Ve dny pro něho významné přinášel do ordinace bábovku, kterou sám upekl (velmi dobrou, originální).

To s těmi krky a nosy opravdu zdánlivě moc nesouvisí. Asi oba musíte hodně pracovat s psychosomatickou složkou nemoci? Aspoň u praktika to nepochybně hraje velkou roli, ne?

A: Určitě. Možná 70% stonání je psychosomatika. Angínu si vyléčí každý sám s antibiotikem, virózu vyleží doma, ale když se tyhle „banality“ neobvykle opakují nebo neobvykle pacienta zneklidňují … proč zrovna toho bolí žaludek a tamtoho noha, proč se tomu rozkolísá krevní tlak a tamtomu zažívání, proč pacient pocítí potřebu konzultovat dlouhodobý problém a proč zrovna teď…? Z: Alena má pocit, že obecně se mají křehcí, labilní lidé (pacienti) podpořit. Na Vánoce vymýšlí pro ty křehké, kteří jsou sami, nápaditě podpůrné dárky „do života“, aby je namotivovaly a přenesly přes beznaděj. A: Psychoterapii neumím, ale snažím se, aby se lidé v ordinaci nebáli, aby mohli mluvit a aby si připustili psychosomatické vazby. Z: Alena dělá vlastně intuitivně Rogersovskou psychoterapii chráněného vztahu a prostředí… nabídne vztah a prostředí, kde se lidé mohou vypovídat z tenzí, kde si sami problém verbalizují. A: Pokud se toto podaří a problém je závažný, pokusíme se nalézt vhodného psychoterapeuta. A nám zůstane somatika – s výjimkou seniorů, kteří s oficiální psychoterapií vesměs nechtějí mít nic společného. Psychická podpora křehkých starých pacientů je nejdůležitější při jejich hospitalizaci, protože chybějí akutní geriatrická lůžka – tedy krátké a geriatricky poučené intervence. Pacienti zbytečně ztratí svou jistotu – osobnost a tím nejenom, že nejsou partnery pro lékaře a sestry, ale stanou se manipulovatelnými bytostmi, často s vyndanou zubní protézou, se zbytečně zavedenou cévkou, uvázaní k posteli infusí a při jedné rehabilitační sestře na oddělení se brzy tzv. rozleží. V bludném kruhu psychika zhoršuje somatiku a somatika psychiku, nastoupí psychofarmaka a pacient je posunut do LDN. Pokud se podaří hned na začátku za pacientem dojít, podpořit jeho osobnost a tím partnerský vztah se zdravotníky, zvýší se jeho naděje na přežití.

**Že rodinný lékař chodí kontrolovat péči o svého pacienta do nemocnice, to znám jenom ze zahraničí.  Je to krása, je to vlastně úplně správné a normální, ale jde to stihnout, zvládnout, zaplatit? **

Z: Je to trochu nakročení k ordinaci rodinného lékaře, navíc ordinaci má Alena blízko bydliště, což má své klady i problémy. A: Dopoledne mám běžnou ordinaci, odpoledne pak spíše zvané pacienty a ty, kteří dopoledne nestíhají. K tomu návštěvní službu, konzultace na mobilu a takovou tu ordinační agendu – výsledky, papírování. Je toho dost, takže vykazování vázne. Z: Zdravotničtí organizátoři mají kapacitu docela dobře nastavenou, dokud měla Alena 1200 pacientů, tak to šlo, ale jak se to blížilo „průměrné normě“ šestnácti set, už to začalo nejít. A: Těch šestnáct set, to je maximum, aby člověk ty lidi znal. Když pacient vejde, vím, s čím asi nejspíš přišel.

Máš v péči někdy umírající lidi doma? Jak se díváš na to, že mnozí říkají, že se o ně má starat praktik, že má na to kód a zvládne to s agenturou domácí péče?

A: O několik umírajících pacientů jsem se pochopitelně starala a jistě i starat budu. Ale … jsme na to dva, můžeme se při návštěvách zastoupit, nestalo se, aby umíralo více pacientů současně a stejně by nebylo možné zvládnout opakované akutní situace v běžné ordinační době. Z: A to Alena je pro umírající pacienty „ze sousedství“ k dispozici prakticky 24 hodin a podstatnou část víkendu – to nelze očekávat od praktika, který bydlí „přes půl Prahy“ nebo jezdí od pátku do neděle na chalupu. A: I já přes den maximálně zaběhnu přes ulici „píchnout injekci“, ale jinak tam mám plnou čekárnu lidí a nemohu jim na SOS utéct. I když pacienty znám a dokážu je v takové siuaci svižně „odbavit“, tak odejít z čekárny na tři čtvrtě hodiny za umírajícím, natož opakovaně, to prostě nejde. Navíc existují speciální paliativní dovednosti, které prostě nemám zažité. Ostatně stejný problém nezkušenosti mají i „houmkérové“ sestry. Ani práce v LDN v tom nepomůže, protože se tam paliativní medicína nikdy nedělala a zatím vesměs nedělá. Jen se tam umírá ….. Z: Je obrovský rozdíl mezi odborným nonstop paliativním servisem mobilního hospice a ošetřovatelskými úkony či návštěvami praktického lékaře u umírajícího.

*Děkuji za povídání i za to, jak svoji práci děláte. *