Jsem rád solitérem, co sám rozhoduje

Chtěl být psychiatrem, ale stal se vojenským a později praktickým lékařem v Lanškrouně. Nyní MUDr. Bohumil Skála, Ph. D., člen výboru Společnosti všeobecného lékařství ČLS JEP, léčí již třetí generaci pacientů, zajímají jej otázky kolem paliativní medicíny a léčby bolesti, podílí se na tvorbě doporučených postupů. Práce praktika na malém městě mu prý umožnila dělat věci, které by na velké klinice nešly.

Rozhodoval jsem se mezi medicínou a novinařinou. Studoval jsem Akademické gymnázium v Praze, kde jsme měli latinu, řečtinu a výborné kantory, maminka pracovala v Československém rozhlase… ale hlavně mě bavilo povídat si s lidmi. Když jsem se v roce 1974 rozhodl pro medicínu, hrál v tom roli i fakt, že byla nejméně politická. Mým snem bylo dělat psychiatrii. Při studiu na lékařské fakultě v Praze jsem pracoval jako pomocná vědecká síla na protialkoholním oddělení, spolupracoval s kriminálkou na tématu alkoholových závislostí a toxikomanie, ale měl jsem incident s vyučujícím politické ekonomie a po druhém ročníku jsem ze školy odešel. A stalo se, že mi bylo nabídnuto pracovat pro Sbor národní bezpečnosti. Ze zdravotních důvodů jsem však neprošel a musel na vojnu. Tam mě oslovily složky vojsk federálního ministerstva vnitra a po roce vojny mi nabídli dostudovat medicínu na vojenské lékařské fakultě v Hradci Králové. Po promoci jsem nastoupil jako praktický lékař na útvar vojsk ministerstva vnitra ve Frýdku-Místku, ale po dvou letech jsem odešel do civilu a v roce 1985 se stal obvodním lékařem v Lanškrouně.

**Jak jste prožíval přechod z velkoměsta na „venkov“ spolu s přerodem budoucího psychiatra v obvoďáka a vojenského lékaře v civilního?

**Psychiatrii jsem dělal jen při škole, kde jsem ji vnímal jako jiný pohled na medicínu a rozšíření, zpestření studia. Věnovali jsme se trestné činnosti pod vlivem alkoholu a drog, jezdili po věznicích, to mi připadalo atraktivní, ale nezažil jsem rutinu psychiatrické práce. Co se týče civilní praxe, voják si zvykne na to, že se něco nařídí a pak se to dělá. Třeba preventivní prohlídky. Nadřízený o nich rozhodne ve věstníku nebo rozkazem a všichni je absolvují. To v civilu neplatí. Tady v Lanškrouně jsme zaváděli už v roce 1987 prevenci kolorektálního karcinomu a snažili se přimět pacienty, aby si udělali test na okultní krvácení. Nikdo to nechtěl. To mě hrozně rozčilovalo, ale pak jsem si zvykl. A malé, či velké město? Jak říkával můj kamarád, je lepší být první kohout na malém hnojišti než sedmnáctý na velkém.

**Někdo by to mohl brát tak, že se zahrabete na malém městě…

**Jistě, ale já si to zařídil tak, abych mohl jezdit po konferencích a zůstával v kontaktu s „velkou“ medicínou. Také už jsem měl rodinu a prostředí vyhovovalo dětem. V neposlední řadě myslím, že primární péče se dělá lépe na malém městě než ve velkém. Tady je člověk na mnohá rozhodování sám a to se mi vždycky líbilo. Ve velkoměstě je taky větší nabídka zdravotnických zařízení a pacient jde často raději do fakultní nemocnice, protože jsou tam páni profesoři. Na malém městě musíte dělat víc věcí, rozvíjet své kompetence. Nemůžete se spoléhat na to, že když teď nevíte, pošlete pacienta přes chodbu, kde je tým lidí, kteří se postarají. Navíc tato ordinace tehdy byla závodní, patřila Východočeským papírnám a ty mi umožnily pořídit si řadu přístrojů, jež ve své době nebyly standardním vybavením ordinace praktického lékaře – EKG, elektrokauter, magnetoterapeutický přístroj… Dělali jsme malou chirurgii, infuzní terapii, chemoterapii, byli jedni z prvních, kdo měli počítačem řízenou ordinaci. Spousta věci se utvářela na zelené louce.

**Tehdy šlo dělat různé specializované výkony, dnes jsou přísnější normy, že?

**Obvodní lékaři dříve dělali všechno možné. S medicínským a právním vývojem se věci mění, dnes bych si na spoustu věcí netroufl. Když v současnosti udělám nějaký výkon, třeba malé chirurgie, ale neprovedu ho podle pravidel odborné společnosti a současně nemám materiální a technické zázemí stanovené vyhláškou či odbornými společnostmi, mohu z toho mít problémy. No a také pokud výkon není nasmlouván se zdravotní pojišťovnou, tak ho dělám zadarmo. V 90. letech byl takový boom, že jsme si chtěli koupit do ordinací každý všechno. Ale kolegové emigranti, kteří se sem vraceli z Ameriky, říkali: „No, já mám kartotéku a fonendoskop. EKG? To ne. Přístroj bych musel nechat akreditovat, a když těch EKG natočím jen 5 týdně, posílám raději pacienty na kardiologii.“ U nás se postupně také přechází na tento styl medicíny. Jsme vázáni různými právními předpisy a praktický lékař je tím tlačen do pozice, že určité zákroky dělat nemůže a nakonec ani nechce.

**Jak má praktický lékař vymezen rozsah kompetencí a povinností?

**Poslední ministerská vyhláška definuje minimální vybavení ordinace a zdravotní pojišťovny vydaly soubor kódů odpovídajících činnostem, které praktik může vykonávat. U některých výkonů platí, že je lze provádět jen při splnění určitých podmínek. Typickým příkladem z nedávné doby je péče o diabetika 2. typu. Pro některé lékaře je výhodnější takovou péči neposkytovat.

**Jak je to v případě akutních stavů? Které výkony jste povinen dělat, které naopak nesmíte?

**Mluvíme-li o akutním ohrožení života, vychází se z novely trestního zákona, kde stojí, že každý je povinen poskytnout první pomoc. Zdravotník má na rozdíl od laika vyšší právní odpovědnost. Musí umět rozpoznat život ohrožující stav a musí umět poskytnout první pomoc. Jde o základní opatření – zástavu krvácení a kardiopulmonální resuscitaci. Nikdo nepředpokládá, že rentgenolog bude fungovat jako záchranář. Nelékař (tedy i zdravotní sestra a samozřejmě každý laik) naproti tomu musí resuscitovat až do příjezdu záchranky. Výjimkou je vyčerpání resuscitujícího nebo jasné stavy, kde je resuscitace zbytečná – třeba když postižený nemá hlavu. Lékařovy povinnosti jsou pro všechny odbornosti dané – obnovit vitální funkce. Jedině lékař také může konstatovat neúspěšnost resuscitace, tedy smrt pacienta. Výše uvedené platí i pro praktického lékaře. Ten si ale může troufnout na některé výkony rozšířené resuscitace – farmakoterapeutické, kanylaci žíly, intubaci, defibrilaci, ovšem neponese právní důsledky, pokud to neudělá. Na druhé straně záchranná služba někdy využívá externích lékařů, kteří u ní slouží, a posílá je v případě potřeby, aby zasáhli u svých pacientů. Pokud pacienta znám a vím, že je diabetik, mohu mu píchnout glukózu, mám-li podezření na hypoglykemii. To ale není moje povinnost. Praktický lékař má jen tu výhodu, že může při akutním zhoršení stavu svého pacienta účinněji zasáhnout před příjezdem záchranné služby.

**Jakou roli hrají etické otázky kolem resuscitace a umírání v primární praxi?

**Samozřejmě, že hrají roli. Třeba takzvané odnětí agresivní léčby například u těžce onkologicky nemocných umírajících starých pacientů je otázkou, která se v posledních letech hodně diskutovala. Sám považuji za důležité (a souvisí to i se vznikem Společnosti paliativní medicíny ČLS JEP), aby se praktici angažovali v tom, co se jsme se již všichni odnaučili, a to je důstojné umírání pacientů doma. Pacient může být v těžkém stavu metastatického rozsevu, kdy už není na místě mu podávat další dávky chemoterapie, ale nesmí mít pocit, že byl odstaven na vedlejší kolej. Tady má praktický lékař jedinečnou roli probrat s pacientem a jeho rodinou prognózu, vysvětlit mu, že další dávka chemoterapie by nepomohla, naopak by stav zhoršila, ale že lze zařídit, aby netrpěl, neměl velké bolesti a prožil zbytek života, byť třeba o 14 dní kratší, doma. Snažím se o to v posledních letech – je to velice náročné, zejména někdy přesvědčit příbuzné, ale měl jsem několik pacientů, kde jsme to úspěšně zvládli, a mám z toho dobrý pocit.

**Vytváří se nějaká struktura péče, například na bázi spolupráce mezi Společností všeobecného lékařství a Společností paliativní medicíny ČLS JEP?

**Jistě. V rámci doporučených postupů se v posledních letech otevřela témata jako léčba bolesti, obecná onkologická prevence a obecná paliativní péče. Snažíme se vytvořit určitou platformu, kde praktik bude mít jednu z nezastupitelných rolí, protože pacient u něj vždycky skončí. Jde také o to, aby se lékaři navzájem informovali. Aby praktik věděl, jaké problémy může očekávat při indikované léčbě u konkrétního pacienta, a byl na ně připraven; aby věděl, co může sám udělat, a neposílal pacienta zbytečně do nemocnice. Pacient by neměl putovat mezi akutním lůžkem a lůžkem následné péče jen proto, že má třeba špatně nastavenou léčbu bolesti. Dnes vznikají ambulance paliativní léčby bolesti a je snaha, aby vedle kamenných hospiců existovaly i mobilní hospicové týmy.

**Jak by měly mobilní týmy fungovat?

**Paliativní péče se dělí na obecnou a speciální. Tu obecnou, která zahrnuje léčbu bolesti, léčbu některých symptomů a zajištění ošetřovatelské péče, by měl zvládnout praktický lékař. Hospic nebo paliativní ambulance navíc disponují specializovaným týmem, který nastupuje po vyčerpání základní péče. Kromě lékaře je zde psycholog, duchovní… Mobilní hospicový tým pak může docházet k pacientovi domů. Takto pracuje například pražské sdružení Cesta domů. Celá vize mobilního týmu je vázaná na diskusi o finančních a kompetenčních zdrojích a technické realizaci. Například kde bude tento tým vázaný? V paliativní ambulanci, v níž bude sedět dispečer a ten v případě potřeby tým seskupí? Některé hospice nabízejí možnost vysílat vlastní tým, ale je to otázka regionu. U nás je nejbližší hospic v Chrudimi a ten sem jezdit nebude. Vezmeme-li si jako příklad komplexní onkologická centra, tam se uvažovalo o podobných otázkách. Například že by centrum mělo kromě léčebné péče poskytovat konzultaci praktikům. Snaha zde je, ale často je vázaná na osobní vztahy mezi lékaři. Řada onkologických center neposkytuje praktickým lékařům informace o jejich pacientech. To platí zejména pro vyšší typy nemocnic. Pro mě je pak samozřejmé obtížné rozpoznat, že třeba určitý stav je normální reakcí na probíhající léčbu. Pacient přijde a řekne: „Jezdím na nějaké injekce do Hradce.“ A já zpětně pátrám, jestli mu mohu nasadit antibiotika. Nebo se stane, že v listopadu obdržím zprávu z hematoonkologie, kde byl dotyčný v květnu, v níž se píše, že je zdráv. A on je přitom měsíc po smrti. Ve zprávách také chybí informace o tom, co ví rodina a pacient. Mělo by tam být uvedeno: pacient má to a to onemocnění, zná diagnózu, je informován o léčbě a prognóze. V praxi se však stává, že se stav pacienta zhorší, prognóza je špatná, rodina nic neví a trvá na převozu pacienta do nemocnice. Přitom jde o blížící se konec a praktik je nedokáže přesvědčit, že to nemá smysl. I to je důvod, proč vytváříme mezioborové doporučené postupy, abychom si tyto problémy vyjasnili a stanovili si kompetence.

**Můžete objasnit proces utváření doporučených postupů?

**Doporučené postupy se začaly vytvářet kolem roku 2000 s tím, že jich odborné společnosti ČLS JEP připravily asi 200 nebo 300. Řada z nich se týkala všeobecného lékařství, byly proto oponovány praktickými lékaři a v souvislosti s tím „vraceny na zem“. Pro upřesnění – každá odborná společnost má snahu zobecnit si pro sebe určité postupy léčby; jako pomůcku, ne jako závaznou normu. V rámci Společnosti všeobecného lékařství ČLS JEP jsme ale rozhodli, že u každého doporučeného postupu musí figurovat praktik. Tak vznikl projekt Centra pro správu doporučených postupů. Cílem by mělo být stanovení kompetencí jednotlivých odborníků, určujících například, která vyšetření udělá praktik a která specialista. Vezmu-li si léčbu bolesti, pak je farmakoterapie plně v rukou praktického lékaře. Ambulance léčby bolesti by měla řešit jen to, co praktik nezvládne. Souvisí to i s objevením se nových nozologických jednotek. Chronická bolest je dnes diagnózou, ale dříve tomu tak nebylo. Kde je nejvíce pacientů s chronickou bolestí? U praktika. Přitom 80 procent této bolesti tvoří bolesti pohybového aparátu. Proč by to neměl řešit právě praktický lékař?

**Nicméně mnoho pacientů, jak jste uvedl, jde rovnou do fakultní nemocnice, protože mají pocit, že je tam vyšetří rychle a komplexně.

**Ano, když přijdete do nemocnice, že vás bolí záda, udělají vám CT a magnetickou rezonanci, protože je jim to jedno nebo na ambulanci sedí neatestovaný lékař, který si chce být jist. Můžete dokonce zajít do tří nemocnic, kde vám předepíšou troje analgetika a výsledkem bude gastropatie z předávkování nebo lékové interakce. Myslím, že zpoplatnění tohoto volného přístupu, o kterém uvažuje vláda, by bylo přínosem nejen pro pacienta, ale i pro praktika. Když jen sedíte v ordinaci a pacienti přicházejí s požadavky typu „pane doktore, předepište mi diklofenak, on má pan doktor ten a ten volno“, tak vás ta práce nebaví. Praktik by měl být ten, u kterého se sbíhají informace. On se svým pacientem „žije“, zná jeho prostředí. Já tady pracuju 25 let. Znám už třetí generaci svých pacientů. To je ohromnou výhodou v prevenci. Mně přijde pacient a já vím, že dědeček měl diabetes. Takže vím na co se zaměřit. Mám tady dívku, jejíž maminka zemřela v mladém věku na karcinom prsu. Tak jsem ji poslal na vyšetření BRCA markeru. Ta kontinuita je důležitá. Naštěstí se nám podařilo vyvrátit představu zdravotní pojišťovny o tom, že bude vypisovat každých 5 let výběrové řízení na praktika.

**Na odborných kongresech často z úst různých specialistů zaznívá, že praktický lékař by měl dělat to, to a to. Člověk pak má pocit, že se praktik má věnovat jednomu pacientovi tak půlden.

**To je další důvod, proč děláme doporučené postupy. Když „odborná společnost pro bolest palce levé nohy“ řekne, že praktický lékař by se měl každého pacienta zeptat, zda ho nebolí palec levé nohy, je to nesmysl. Je třeba hledat témata, ve kterých se dělají chyby nebo která se opomíjí. To se týká především kardiovaskulárních, metabolických a onkologických chorob. V tom by praktik měl být kovaný. A pochopitelně v diferenciální diagnostice. Praktikovi náleží symptomatologická diagnóza: vysoká sedimentace nejasné etiologie, teploty, bolesti hlavy. S tím člověk přichází, ne s nemocí. Když přijdete do nemocnice s bolestí hlavy, projdete zubní, oční, ORL, neurologii… Praktik se ale zamyslí, řekne si „umím udělat tohle a toto, ale tady už nevím“ a pošle vás cíleně ke specialistovi. Pak samozřejmě záleží, na co si který lékař troufne, co ho baví a čemu rozumí. Já třeba moc neumím EKG, tak raději posílám pacienty na kardiologii. V gastroenterologii leccos udělám sám nebo si troufnu přímo indikovat doplňující vyšetření. Dnes je také snahou vytvořit cestou Národního referenčního centra a ministerstva zdravotnictví celorepublikové guidelines. V rámci týmu pro onkologické guidelines jsme si vzali stávající doporučení a všude objevili větu „praktický lékař by měl…“. My ale říkáme: „Toto tam nedávejte!“ My se budeme věnovat našim kompetencím: screeningovým testům a příznakům. Zeptáme se pacienta, zda nemá krev ve stolici, a jednou za dva roky mu nabídneme test na okultní krvácení. Jistě, on to může odmítnout. Dobrá, napíšu to do karty. Víte, nejde jen o směrnice. Roli hraje i vztah mezi lékařem a pacientem. 80 procent pacientských stížností vychází z toho, že si navzájem nerozumíme nebo se neposloucháme. Před lety jsem měl pacienta, dávám mu lék na vysoký tlak a říkám: „Berte to dvakrát denně.“ On přijde za měsíc, tlak ještě horší a já se ptám: „Jak jste to bral?“ On na to: „Přesně tak, jak jste říkal, jednou za dva dny…“

**To se ale na medicíně neučí…

**Jistěže ne, to se naučíte jen v praxi. Ve škole se naučíte internu, neurologii, ale ne syntézu a zdravotnický systém. Proto považuji za důležité, aby se medik a lékař v postgraduální přípravě dozvěděl, jak to vypadá v terénu. Aby se mladý lékař v nemocnici dva měsíce po atestaci neušklíbal nad tím, že mu vezou pacienta s bolestí na hrudi a jsou to zaražené větry, protože také musí vědět, jaké jsou technické možnosti primární péče. Že praktický lékař nemá v ordinaci laboratoř nebo rentgen, a že když pošle pacienta se zlomeninou a ona tam není, neznamená to, že ten lékař je pitomec. Vždycky vzpomínám s láskou na svého učitele, primáře dětského oddělení v Ústí nad Orlicí, který nám říkal: „Když vám přivezou z pohotovosti dítě a budou tvrdit, že bylo v bezvědomí a křečích, ale ono tady bude vesele hopsat a tleskat ručičkama, prosím vás, věřte jim!“

**Čím vás zaujala paliativní medicína a medicína bolesti?

**Byla to výzva a nové věci. To mám rád. Trochu sehrála roli náhoda. Při ministerstvu zdravotnictví vznikla pracovní skupina, která měla mapovat léčbu bolesti, navíc se v té době objevily nové lékové formy jako náplasti a retardované působení analgetik. Nastal určitý tlak ze strany algeziologů na nás praktiky, abychom s léčbou bolesti vypomohli. V té době už se zaváděly metody jako neuromodulace nebo morfinové pumpy a vznikl zde prostor pro léčení bolesti v primární praxi včetně předepisování opiátů. I pro onkologa je úlevou, když k nemocnému domů jezdí praktik. A co se týče praktika, proč by měl svého pacienta, o kterého se staral 30 let, posílat v terminální fázi života jinam? Mezi vámi a pacientem je nastolena důvěra, tak proč jej vystavovat stresu v anonymní nemocnici… i když to samozřejmě někdy jinak nejde.

**Uvažujete také o vlastní smrti a možných komplikacích v nemoci a umírání?

**Ano, s postupujícím věkem to přichází. Víte, za dobu, co tu pracuji, mám ve sklepě plný archiv lidí, kteří jsou mrtví. Pravda, nejraději bych padl v devadesáti letech z koně uprostřed válečného pole, ale když už by přišla závažná nemoc, chtěl bych, aby o mě pečoval někdo blízký. Ne aby mě v neznámém špitále šoupli za plentu.

**Přinesla vám práce praktika na malém městě uspokojení?

**Na medicíně prvního kontaktu mě nejvíc baví, že mám zodpovědnost, kterou jsem dobrovolně přijal. Jsem rád solitérem a vyhovuje mi, že dané rozhodnutí je moje. I když se rád poradím s kolegy. Mám-li být upřímný, kolikrát mě pacienti naštvali a zklamali. Kolikrát jsem měl pocit, že jim dávám víc, než si zaslouží. Jenže pak přijdou situace, kdy víte, že to stojí za to. Medici, co jsou tu na stáži, někdy mají pocit, že to, co tu vidí, není velká medicína. Já si povídám s babičkou, co dělají kozy a jestli zobou slepice, nedělám tady tu vědeckou medicínu. Nemusím už odebírat rodinou anamnézu jako doktor v nemocnici a ptát se, jaké nemoci měl tatínek. Já to vím, svoje pacienty znám. Vím třeba, že je pacient naštvaný, protože má problémy v práci nebo má hezkou ženu, která mu zahýbá. Ten stážista se diví, že se ptám na věci, které zdánlivě nesouvisí s medicínou. Ony však souvisí se zdravím. Bio-psycho-sociální pohled, jak o tom v definici zdraví hovoří WHO, hraje v praxi mnohdy větší roli, než si myslíme. Tohle by si měl mladý doktor odnést ze stáže. Že lidi čekají spíš to, že je budete držet za ruku, než že jim budete vysvětlovat funkci mitochondrií.