Deprese, naděje a otázka smyslu na konci života – nové paradigma

**Úvod

**Poprvé jsem se s Jacquesem setkal tři roky před jeho smrtí (ve skutečnosti se nejmenoval Jacques, ale myslím, že by mu švih a elegance této přezdívky udělaly radost, a navíc se k němu skvěle hodí). Jeho chirurg ho ke mně poslal na psychiatrické vyšetření šest měsíců potom, co mu kvůli spinocelulárnímu karcinomu odstranil část kořene jazyka a operoval levou část krku. Ve zdůvodnění žádosti byla řeč o depresivních symptomech, poruchách spánku a všeobecně o pravděpodobné prospěšnosti následné psychoterapie. Pro někoho, kdo pracuje v mém oboru, konzultace nijak neobvyklá, ba typická.

Zpráva od lékaře kromě toho naznačovala, že bych se měl zaměřit na několik specifických otázek. Trpí Jacques klinickou depresí? Nejsou jeho symptomy dokladem psychiatrického syndromu? A pokud ano, mohla by diagnóza vést k doporučení nějaké specifické léčby? Příčina, důsledek, reakce, výsledek: v rámci současného lékařského a psychiatrického modelu samé rozumné otázky. Příčinou byla v tomto případě rakovina, která ohrožovala život pacienta a deformovala jeho vzhled. Důsledkem je pravděpodobně klinická deprese. Reakcí by mohlo být předepsání vhodných psychofarmak. A výsledkem naděje, nebo spíše přání, aby byl Jacques schopen pokračovat dál nebo aby alespoň dokázal čelit budoucnosti s jistou vyrovnaností a nadějí.

Tento způsob uvažování má své nepopiratelné výhody a v nesčetných případech se stále znovu osvědčuje. Pro současnou psychiatrickou péči a schopnost vysvětlit lidské chování mělo ohromný význam čtvrté vydání Diagnostického a statistického manuálu pro duševní choroby (DSM-IV).[1] Tento manuál hluboce ovlivnil – ať už k lepšímu, nebo k horšímu – všechny lékaře, kteří s ním začali pracovat. Podobné modely, jako určitý druh škatulek, nabízejí jasně vymezené a předem připravené místo, kam řadit jednotlivé případy. Přesné popisy symptomů, pevně daná pravidla pro určování diagnóz a soupis cílených terapeutických zásahů mohou společně přispívat ke zlepšování kvality péče. Pohodlí, které takové nástroje poskytují tím, že umožňují kategorizovat, nálepkovat a škatulkovat – tedy zařadit do přihrádky a s klidným svědomím ji zavřít – může však také někdy učinit hůře viditelným, nebo dokonce zcela zakrýt obtížný úkol, který před lékařem stojí, totiž nahlédnout pacientovu vnitřní zkušenost.

**Co se skrývá za depresí?

**Porozumět vnitřnímu životu pacienta, jako byl Jacques, v jeho komplexitě předpokládá mnohem více než rozhodnout, zda trpí, nebo netrpí depresí. Během doby, kdy jsem se s ním vídal, se opakovaně vracela období, kdy se zdálo, že mu předepsaná antidepresiva skutečně pomáhají. Terapeutické rozhodnutí předepsat mu prášky z této perspektivy vypadalo jako rozumná odpověď na depresivní nálady, občasné pocity beznaděje, ztrátu zájmu o většinu věcí, neschopnost mít z čehokoli radost a pocit viny z některých událostí v minulosti. Badatelé v oblasti paliativní péče se pokusili ukázat, jak podstatné je nahlédnout náchylnost k psychiatrickým poruchám u pacientů trpících smrtelnou nemocí.[2] Během několika posledních desítek let se objevila řada studií, které se zabývaly otázkou, jak uplatňovat standardizované diagnostické přístupy k depresi u umírajících pacientů. Mnoho studií bylo věnováno obecným otázkám týkajícím se psychiatrických poruch u této křehké populace pacientů. Byly navrženy rychlé metody hodnocení, jejichž cílem bylo pomoci klinickým lékařům rozpoznávat depresivní syndromy. Několik studií bylo věnováno také otázce vhodné medikace a vhodných psychoterapeutických postupů.

Zvládnout příčinu Jacquesovy úzkosti byl však úkol mnohem obtížnější než stanovit správné dávkování Paxilu nebo později methylfenidátu. Jacques byl až do chvíle, kdy mu ve věku 72 let byla zjištěna rakovina, profesionálním violistou. Hudba představovala těžiště jeho života a viola byla jeho jediným životním partnerem. V průběhu svojí kariéry měl příležitost hrát se všemi velkými orchestry a přátelil se s řadou světoznámých hudebníků. Když si teď prohlížím přebal jeho posledního alba, popsal bych ho jako jemného a elegantního pána: husté černé vlasy sčesané dozadu, hladce oholená tvář, černý smoking s bílou kravatou, v rukou svoji milovanou violu a pohled upřený přímo před sebe. Nemoc s sebou přinesla deformace vzhledu, problémy spojené s vyměšováním, které se mu dlouho nedařilo zvládat, a podávání výživy pomocí enterální trubice až do konce jeho života. Tyto tělesné následky však nebyly ničím ve srovnání s dopadem, jaký měla nemoc na jeho vnitřní či duchovní život. Operace si vyžádala vyjmutí levé části kořene jazyka, odstranění přilehlé krční muskulatury a příslušného míšního nervu. Tkáň lékaři transplantovali z předloktí levé ruky. Přestože byl Jacques pravák, jeho levá ruka – ruka, která ovládala kompletní světový repertoár pro violu – brzy ztratila kvůli stehům původní obratnost, takže přišel o schopnost hrát. Sezení, během kterého jsme probírali jeho rozhodnutí poslat nástroj do úschovny, připomínalo plánování pohřbu jeho jediné lásky. Vzpomínám si na větu, kterou tehdy pronesl: „Doktor říká, že mám do budoucna dobré prognózy. O jaké budoucnosti to mluví?“ Do konce života vrávoral mezi myšlenkami na sebevraždu (jakkoli se nikdy ve skutečnosti uspíšit svou smrt nepokusil) a snahou upnout se na to málo věcí, na kterých mu ještě záleželo.

**Opustit staré paradigma

**Debata o euthanasii a asistované sebevraždě mimoděk podnítila rozsáhlý psychiatrický výzkum v oblasti paliativní péče. Snaha porozumět skutečnosti, že někteří pacienti ztrácejí chuť žít, přiměla badatele, aby opustili zavedené paradigma Diagnostického a statistického manuálu pro duševní choroby a začali se zajímat o původ úzkostí, které byly také jedním z podnětů pro vznik paliativní péče.[3] Několik na sobě nezávislých výzkumných skupin potvrdilo, že deprese často předchází touze po smrti nebo zájmu o asistovanou sebevraždu.[4] Titíž badatelé se zaměřili také na pocity beznaděje a zjistili, že také ony mohou být následovány touhou zemřít, a to i v případě pacientů, kteří jsou již blízko přirozené smrti.[5] Dr. Ben Zylicz z Holandska v této souvislosti upozornil, že v zemích, kde jsou euthanasie a asistovaná sebevražda povoleny, je úkol paliativní péče zažehnávat pocity beznaděje a touhy po smrti o to naléhavější.

Badatelé pracující ve státech, kde opatření urychlující smrt nejsou zákonem zakázána, nám pomohli pochopit, jaké okolnosti mohou pacienty přimět k tomu, aby se rozhodli ukončit svůj život.[6] Vedle deprese a bolesti, které hrají podle očekávání primární roli, existují ale i další podněty jako pocit, že je člověk přítěží, ztráta životního smyslu a účelu, beznaděj a ztráta důstojnosti. Pokud máme vůči těmto stavům zaujmout patřičný postoj, musejí lékaři a badatelé v oblasti paliativní péče začít hledat cesty, jak rozšířit, ne-li přímo nahradit dnešní příliš úzce vymezený model péče na konci života.

Tato potřeba širšího a otevřenějšího modelu paliativní péče se opírá také o další zjištění, totiž že symptomy související s psychologickou úzkostí a existenciálními otázkami hrají u pacientů, kteří se nacházejí v bezprostředním ohrožení života, významnější roli než bolest a další fyzické projevy nemoci.[7] Lékařský institut nedávno publikoval zprávu nazvanou Přístup ke smrti: zlepšování péče na konci života.[8] Tato zpráva rozlišuje v rámci péče usilující o zlepšování kvality života následující oblasti: 1) všeobecně chápaná kvalita života, 2) tělesný aspekt pacientovy spokojenosti, 3) psycho-sociální aspekt pacientovy spokojenosti, 4) duchovní aspekt pacientovy spokojenosti, 5) způsob, jak vnímá péči pacient, 6) pacientova spokojenost ve vztahu k jeho rodině.[9] Singer a jeho kolegové dále vymezili několik aspektů podpůrné péče, které mají podle jejich názoru největší význam pro pacienty trpící rakovinou: 1) odpovídající kontrola bolesti a symptomů, 2) zamezení přílišnému prodlužování procesu umírání, 3) pocit duchovní vyrovnanosti, 4) úleva od tíživých pocitů a 5) posilování vazeb s blízkými osobami.[10] Moadel se svými kolegy zase sledoval 248 pacientů trpících rakovinou a zjišťoval jejich nejdůležitější potřeby. Téměř polovina z nich odpověděla, že potřebují pomoc s překonáváním strachu a hledáním naděje, smyslu života, vyrovnanosti mysli a duchovních zdrojů.[11] Meier a jeho tým na základě celonárodního výzkumu konstatovali, že lékaři velmi často uvádějí „ztrátu životního smyslu“ jako důvod pacientova rozhodnutí pro asistovanou sebevraždu.[12] Z perspektivy, která je společná jak pacientům, tak zdravotním pracovníkům, je zřejmé, že otázky týkající se životního smyslu a účelu a naděje, musejí být zahrnuty mezi prvky, které společně přispívají ke kvalitní péči na konci života.

**Hledání nových kategorií

**Rozšiřování paradigmatu, zobecňování modelu, hledání nových kategorií – ať to nazveme jakkoli, je zřejmé, že s paliativní péčí se začalo něco dít. Kissane se svými kolegy například popsal to, co nazývá „syndrom skleslosti“: jedná se o diagnózu, kterou lze uplatnit v paliativní péči a mezi jejíž hlavní rozpoznávací znaky patří beznaděj, ztráta smyslu a existenciální úzkost.[13] Podle názoru Kissanova týmu je potřeba odlišovat tento syndrom od deprese. Často je spojen s chronickou chorobou, nemohoucností, tělesným znetvořením, obavou ze ztráty důstojnosti, sociální izolací a – tam, kde se navíc dostavuje subjektivní pocit vlastní nemohoucnosti – s pocitem přílišné závislosti na ostatních a dojmem, že pacient je pro ně břemenem. Tito badatelé se domnívají, že příčinou touhy zemřít nebo spáchat sebevraždu jsou právě pocity vlastní nemohoucnosti a bezmoci spjaté se syndromem skleslosti.

Naše skupina se během posledních pěti let zaměřila na zkoumání pojmu důstojného umírání. Cílem bylo pochopit, co pomáhá zachovávat, a co naopak ohrožuje důstojnost umírajícího člověka.[14] Tyto výzkumy vedly nakonec k vypracování určitého modelu důstojnosti použitelného pro pacienty trpící smrtelnou nemocí: byly do něj zahrnuty jak fyzické, psychologické a duchovní, tak i sociální aspekty pacientova prožitku nemoci. Uvnitř každé z těchto obecných kategorií rozlišujeme dále několik dílčích témat, která podrobněji osvětlují jednotlivé součásti široce pojatého a empiricky ověřeného modelu uchování důstojnosti v rámci paliativní péče. Krom toho, že se snaží zahrnout také témata jako jsou naděje, smysl a cíl, pracuje tento model s předpokladem, že problémy spjaté s důstojností nejsou jednoho druhu. Tak například někteří pacienti mohou jako ohrožení vlastní důstojnosti vnímat pocit, že nic z jejich života nepřečká jejich smrt – to spadá pod psychologické pojmy „přesahu k dalším generacím“ či „odkazu“. Ukázalo se také, že představa řady pacientů o vlastní důstojnosti se přímo odvozuje od toho, jak na ně podle nich pohlížejí lidé v jejich okolí. Velmi účinnou strategií pro zachování důstojnosti proto je, když pečující personál dává najevo, že si pacientů váží, a tak stvrzuje jejich představy o vlastní lidské hodnotě.

Navržený model důstojnosti pro smrtelně nemocné pacienty poskytuje také teoretický základ k novému, efektivnímu a individuálnímu způsobu léčby, který jsme nazvali „psychoterapie důstojnosti“.[15] Její účinnost v současné době testuje mezinárodní výzkum, do kterého jsou zapojeni umírající pacienti v kanadském Winnipegu a Ottavě a v australském Perthu. Terapie se zaměřuje především na ty aspekty modelu, které by mohly pacientům nejvíce pomoci uchovat si vědomí o vlastní hodnotě, účelu a smyslu. V rámci terapie mají pacienti příležitost hovořit o tématech, která považují za nejdůležitější: mohou například vyprávět, na co jsou ze svého života nejvíce hrdí, mluvit o věcech, které pro ně mají nebo měly největší smysl, a sdílet svoje životní příběhy. Mohou zanechat zprávu členům svojí rodiny nebo přátelům: vyjádřit své naděje a přání nebo ještě poskytnout poslední rady. Vzhledem k tomu, jaký význam má pro otázku důstojnosti schopnost přesahu k dalším generacím, nahráváme, přepisujeme a upravujeme do srozumitelné podoby všechna jednotlivá sezení naší terapie, a pak je zase rychle vracíme pacientům. Rychlost, s jakou se pacientovi vrací do rukou jeho přepsaná slova a s jakou se může na vlastní oči přesvědčit, že jeho myšlenky nebudou zapomenuty, má přispět k vnímání účelu, smyslu a hodnoty. Pokud se podaří prokázat efektivitu této metody, stane se jedním z mála nových nefarmakologických léčebných postupů pro pacienty trpící psychosociální úzkostí, se kterou se v paliativní péči setkáváme tak často.

**Skupinová psychoterapie zaměřená na otázku smyslu

**Oblast psycho-onkologie a paliativní péče těžila v poslední době z práce Dr. Breitbarta.[16] Studie vypracované jeho vědeckým týmem přinesly důležité informace týkající se podstaty nejrůznějších zdrojů úzkosti umírajících pacientů, jako je deprese, blouznění nebo bolest. Na jeho poslední práci[17] je patrně nejpozoruhodnější snaha vytvořit terapii zaměřenou na duchovní naplnění pacientů v pokročilém stadiu rakoviny.[18] Nová terapie, kterou nazývá „skupinová psychoterapie zaměřená na otázku životního smyslu“, vychází z pojmů a základních principů logoterapie Viktora Frankla.[19] Zásluhou Franklovy práce pronikla do všeobecného povědomí spojitost medicíny s duchovními tématy a ozřejmil se význam životního smyslu či vůle k smyslu jako vůdčí síly a hlavního instinktu lidské zkušenosti.

Franklova logoterapie nebyla původně určena pro pacienty trpící smrtelnou nemocí. Breibartovi a jeho kolegům se však podařilo přenést Franklovy pojmy smyslu a duchovnosti do psychoterapeutické praxe zaměřené na pacienty trpící rakovinou v pokročilém stadiu, kteří často, když se v kontextu vlastního života snaží porozumět blížící se smrti, žádají pomoc právě při řešení otázek týkajících se smyslu a naděje. Terapie zaměřené na otázku smyslu nejsou jistě všelékem na všechny formy utrpení ani je nelze uplatnit u všech pacientů. Jednotliví lidé prožívají své obavy ze ztráty smyslu a naděje často s různou intenzitou a naše nadšení z nově objevených postupů by nemělo odvést pozornost od případů těžké deprese a kognitivního selhávání (jako je pseudodementia) umírajících pacientů. Tam, kde se vyskytují tyto potíže, nemusí terapie zaměřená na otázku smyslu přinést žádné pozitivní výsledky. Jindy může být zase vhodné kombinovat ji s obvyklejšími psychiatrickými postupy. Zavedení nových postupů nicméně může nejen přispět k běžné léčbě, ale patrně také rozšířit samotný rámec paliativní medicíny, která tak bude napříště schopná poskytovat umírajícím pacientům (a jejich rodinám) také péči zaměřenou na zachování důstojnosti.

**Závěr

**Naposledy jsem Jacquese viděl několik dní předtím, než zemřel. Ležel v nemocnici a byl lehce dezorientovaný, poznal mě však a pochopil, že je mi jasné, v jakém stadiu nemoci se nachází. Během té návštěvy jsem hodně přemýšlel o Jacquesově důstojnosti a o tom, jak žádné předem vytvořené modely či škatulky nedokázaly v plném rozsahu pojmout jeho utrpení. Vzpomínám si na zdravotní sestru, která stála u jeho postele a zapisovala hodnoty do tabulky nebo se věnovala něčemu podobnému. Obrátil jsem se na ni a zeptal se jí: „Věděla jste, že Jacques byl profesionální hudebník? Hrál na violu s nejlepšími světovými soubory a hudebníky jako Leonard Bernstein, Herbert von Karajan, Jean-Pierre Rampal, Vladimir Ashkenazy nebo Glenn Gould.“ (Musím přiznat, že některé jsem si prostě přimyslel.) Účinek se dostavil okamžitě. Jacques celý zčervenal a tvář se mu rozzářila širokým úsměvem. Později ráno jsem zaslechl, jak sestra vypráví o Jacquesově slavné minulosti jedné ze svých kolegyň. Přestal být obyčejným starým mužem s krčním nádorem a postoperačními komplikacemi přijatým do paliativní péče. Najednou byl ještě někým jiným: někým, kdo si zaslouží respekt, úctu a uznání – tedy přesně to, čím by se dala definovat lidská důstojnost.

Samozřejmě, že ne každý pacient má za sebou slavnou minulost. Ale každý něco prožil a nese si s sebou svůj příběh a jeho příběh je nakonec tím jediným, co určuje, kým byl a kým stále je. Podstatnou součástí péče zaměřené na zachování důstojnosti je právě schopnost rozpoznat a ocenit tyto základní a určující aspekty pacientovy osobnosti. Pokud se zajímáme o to, kým naši pacienti jsou a byli, přispíváme velkou měrou ke kvalitě jejich péče. Na straně pracovníků ve zdravotnictví to ale předpokládá pěstování vnímavosti vůči způsobu, jak oni sami hledí na pacienta, o kterého pečují. Abychom byli schopni pomoci pacientům také v hledání účelu, smyslu a vlastní důstojnosti, musíme opustit škatulky a vytvořit takový model paliativní péče, který dokáže pojmout pacientovu zkušenost v její úplnosti. Pokud se nám to podaří, paliativní péče bude schopna dělat mnohem víc než dnes. A člověk na konci svého života je toho rozhodně hoden.

Zdroj:  H. M. Chochinov, Thinking outside the box: Depression, hope, and meaning at the end of life, in: Innovations in End-of-Life Care. 2002; 4(6): www.edc.org/lastacts.

- — - — - -
[1] American Psychiatric Association, *Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders*, 4. vyd., Washington, DC: American Psychiatric Association, 1994.
[2] H. M. Chochinov, K. G. Wilson, M. Enns, S. Lander, The prevalence of depression in the terminally ill: Effects of diagnostic criteria and symptom threshold judgments, in: American Journal of Psychiatry 1994; 151(4), str. 537-540.

W. Breitbart, E. Bruera, H. M. Chochinov, M. Lynch, Neuropsychiatric syndromes and psychological symptoms in patients with advanced cancer, in: Journal of Pain and Symptom Management 1995; 10(2), str. 131-141.

W. Breitbart, H. M. Chochinov, S. Passik, Psychiatric Aspects of Palliative Care, in: D. Doyle, G. W. C. Hanks, N. MacDonald (eds.), Oxford Textbook of Palliative Medicine, 2. vyd., Oxford: Oxford University Press, 1998, str. 933-954.

J. C. Holland, Improving the human side of cancer care: Psycho-oncology’s contribution, in: Cancer Journal 2001; 7, str. 458-471.6. H. M. Chochinov, K. Wilson, M. Enns, S. Lander, Are you depressed? Screening for depression in the terminally ill, in: American Journal of Psychiatry 1997; 154, str. 674-676.

H. M. Chochinov, Psychiatry and the terminally ill, in: Canadian Journal of Psychiatry 2000; 45, str. 143-150.

[3] K. G. Wilson, J. F. Scott, I. D. Graham, et al., *Attitudes of terminally ill patients toward euthanasia and physician-assisted suicide*, in: *Archives of Internal Medicine * 2000; 160, str. 2454-2460.

S. D. Block, Perspectives on care at the close of life. Psychological considerations, growth, and transcendence at the end of life: the art of the possible, in: Journal of the American Medical Association 2001; 285, str. 2898-2905.

S. J. McPhee, A. J. Markowitz, Psychological considerations, growth, and transcendence at the end of life: The art of the possible, in:* Journal of the American Medical Association* 2001; 286, str. 3002.

B. Lo, D. Ruston, L. W. Kates, et al., Discussing religious and spiritual issues at the end of life: A practical guide for physicians, in:* Journal of the American Medical Association* 2002; 287, str. 749-754.

[4] K. G. Wilson, J. F. Scott, I. D. Graham, et al., *Attitudes of terminally ill patients toward euthanasia and physician-assisted suicide*, in: *Archives of Internal Medicine * 2000; 160, str. 2454-2460.

H. M. Chochinov, K. G. Wilson, M. Enns, N. Mowchun, S. Lander, M. Levitt, J. J. Clinch, Desire for death in the terminally ill, in:* American Journal of Psychiatry* 1995; 152, str. 1185-1191.

 W. Breitbart, B. D. Rosenfeld, S. D. Passik,* Interest in physician-assisted suicide among ambulatory HIV-infected patients*, * American Journal of Psychiatry* 1996; 153, str. 238-242.

[5] K. G. Wilson, J. F. Scott, I. D. Graham, et al. Attitudes of terminally ill patients toward euthanasia and physician-assisted suicide, in: Archives of Internal Medicine  2000.

H. M. Chochinov, K. G. Wilson, M. Enns, S. Lander, Depression, hopelessness, and suicidal ideation in the terminally ill, in: Psychosomatics 1998; 39, str. 366-370.

W. Breitbart, B. Rosenfeld, H. Pessin, Depression, hopelessness, and desire for hastened death in terminally ill patients with cancer, in: Journal of the American Medical Association 2000; 284, str. 2907-2911.

[6] P. J. van der Maas, J. J. M. Van Delden, L. Pijnenborg, C. W. N. Looman, *Euthanasia and other medical decisions concerning the end of life*, in: *Lancet* 1991; 338, str. 669-674.

P. J. van der Maas, G. van der Wal, I. Haverkate, Euthanasia, physician-assisted suicide, and other medical practices involving the end of life in the Netherlands, 1990-1995, in: New England Journal of Medicine 1996; 335, str. 1699-1705.

A. L. Back, J. I. Wallace, H. E. Starks, R. A. Pearlman, Physician-assisted suicide and euthanasia in Washington state: Patient requests and physician responses, in:* Journal of the American Medical Association* 1996; 275, str. 919-925.

E. J. Emanuel, D. L. Fairclough, E. R. Daniels, B. R. Clarridge, Euthanasia and physician-assisted suicide: Attitudes and experiences of oncology patients, oncologists, and the public, in: Lancet 1996; 347, str. 1805-1810. L. Ganzini, H. D. Nelson, T. A. Schmidt, D. F. Kraemer, M. A. Delorit, M. A. Lee, Physicians’ experiences with the Oregon Death with Dignity Act, in:* New England Journal of Medicine* 2000; 342, str. 557-563.

D. E. Meier, C. A. Emmons, S. Wallenstein, T. Quill, R. Morrison, C. K. Cassel, A national survey of physician-assisted suicide and euthanasia in the United States, in: New England Journal of Medicine 1998; 338, str. 1193-201.

A. D. Sullivan, K. Hedberg, D. W. Fleming, Legalized physician-assisted suicide in Oregon—the second year, in:* New England Journal of Medicine* 2000; 342, str. 598-604.

[7] R. K. Portenoy, H. T. Thaler, A. B. Kornblith, et al., *Symptom prevalence, characteristics and distress in a cancer population*, in: *Quality of Life Research* 1994; 3, str. 183-189.
[8] Institute of Medicine: M. J. Field, C. K. Cassel (eds.), *Approaching Death: Improving Care at the End of Life*, Washington, DC: National Academy Press, 1997.
[9] P. J. van der Maas, J. J. M. Van Delden, L. Pijnenborg, C. W. N. Looman, *Euthanasia and other medical decisions concerning the end of life*, in: *Lancet* 1991; 338, str. 669-674.
[10] P. A. Singer, D. K. Martin, M. Kelner, *Quality end-of-life care: Patients’ perspectives*, in: *Journal of the American Medical Association* 1999; 281, str. 163-168.
[11] A. Moadel, C. Morgan, A. Fatone, *Seeking meaning and hope: Self-reported spiritual and existential needs among an ethnically-diverse cancer patient population*, in: *Psychooncology* 1999; 8, str. 378-385.
[12] D. E. Meier, C. A. Emmons, S. Wallenstein, T. Quill, R. Morrison, C. K. Cassel 1998.
[13] D. W. Kissane, D. M. Clarke, A. F. Street, *Demoralization syndrome—a relevant psychiatric diagnosis for palliative care*, in: *Journal of Palliative Care* 2001; 17, str. 12-21.
[14] H. M. Chochinov, T. Hack, S. McClement, M. Harlos, L. Kristjanson, Dignity in the terminally ill: An empirical model, in: Social Science and Medicine 2002; 54, str. 433-443.

H. M. Chochinov, Dignity-conserving care: A new model for palliative care, in: Journal of the American Medical Association. 2002; 287, str. 2253-2260.

H. M. Chochinov, T. Hack, T. Hassard, L. Kristjanson, S. McClement, M. Harlos, Dignity in the terminally ill, in: The Lancet 360, 2002, str. 2026-2030.

[15] H. M. Chochinov, *Dignity-conserving care: A new model for palliative care*, in: *Journal of the American Medical Association.* 2002; 287, str. 2253-2260
[16] W. Breitbart, E. Bruera, H. M. Chochinov, M. Lynch, Neuropsychiatric syndromes and psychological symptoms in patients with advanced cancer, in: Journal of Pain and Symptom Management 1995; 10(2), str. 131-141.

W. Breitbart, H. M. Chochinov, S. Passik, Psychiatric Aspects of Palliative Care, in: D. Doyle, G. W. C. Hanks, N. MacDonald (eds.), Oxford Textbook of Palliative Medicine, 2. vyd., Oxford University Press, 1998, str. 933-954.

W. Breitbart, B. D. Rosenfeld, S. D. Passik,* Interest in physician-assisted suicide among ambulatory HIV-infected patients*, * American Journal of Psychiatry* 1996; 153, str. 238-242.

W. Breitbart, B. Rosenfeld, H. Pessin, Depression, hopelessness, and desire for hastened death in terminally ill patients with cancer, in: Journal of the American Medical Association 2000; 284, str. 2907-2911.

W. Breitbart, M. Kaim, B. Rosenfeld, Clinicians’ perceptions of barriers to pain management in AIDS, in: Journal of Pain and Symptom Management. 1999;18, str. 203-212.

W. Breitbart, C. Gibson, A. Tremblay, The delirium experience: Delirium recall and delirium-related distress in hospitalized patients with cancer, their spouses/caregivers, and their nurses, in: Psychosomatics. 2002; 43, str. 183-194.

[17] Tuto práci Dr. Breitbart představuje v rozhovoru, jehož překlad naleznete v naší rubrice Innovations [pozn. redakce].
[18] W. Breitbart, Spirituality and meaning in supportive care: Spirituality- and meaning-centered group psychotherapy interventions in advanced cancer, in: Supportive Care in Cancer. 2002; 10, str. 272-280.

M. Greenstein, W. Breitbart, Cancer and the experience of meaning: A group psychotherapy program for people with cancer, in: American Journal of Psychotherapy. 2000; 54, str. 486-500.

[19] V. F. Frankl, *Man’s Search for Meaning*, 4th ed. Boston: Beacon Press, 1959/1992.