Rozhodnutí na konci života

Technické vymoženosti moderní doby jsou nejen velkým přínosem pro moderní medicínu, ale často lékaře staví před rozhodnutí, zda má smysl prodlužovat život pacientů, u kterých je minimální anebo žádná šance na uzdravení (3).

V těchto případech jsou namístě tzv. rozhodnutí na konci života – EOLD (end of life decisions). Nejedná se o rozhodnutí o ukončení života, ale o rozhodnutí, které je nutné udělat tehdy, když jsou všechny léčebné postupy neefektivní. EOLD neznamenají přerušení péče o pacienta, ale její změnu z neuskutečnitelné snahy o zvrat onemocnění a prodloužení života na snahu o udržení komfortu a důstojnosti (4).

O jaká rozhodnutí se jedná? Jaká je úloha zdravotnických pracovníků? Je zde prostor pro naplnění autonomie pacienta?

Odpověďmi na tyto otázky mohou být následující výroky: Rozhodnout, jestli život pacienta je, nebo není smysluplný, a určit plnohodnotnost anebo zbytečnost života nepatří mezi kompetence lékaře a člověka obecně.

Lékař je plně kompetentní a zodpovědný za rozhodnutí, zda jsou možná medicínská, a především medicínsko-technická opatření v daném případě smysluplná, či nikoli (1). V kontextu této problematiky rezonují i některé eticko-právní otázky: Vyžaduje etický princip respektování lidského života od lékaře snahu pokusit se za každou cenu prodloužit lidský život, anebo mu umožňuje ukončení či nezahájení život udržující léčby? Existují nějaké právní okolnosti, za nichž je zastavení anebo nezahájení léčby, která již nemá efekt a zbytečně prodlužuje umírání, v rozporu se zákonem?

Kdo nese zodpovědnost za takové rozhodnutí: lékař, pacient, nebo rodina?

V souvislosti s uvedenými rozhodnutími kromě eutanazie se v 90. letech minulého století objevily termíny WH – withholding (nezahájení život udržující léčby), WD – withdrawal (zastavení léčby), DNR – do not resuscitace (neresuscitovat), patřící do kategorie EOLD rozhodnutí. EOLD je přesně definovaný termín a jeho překlad do češtiny i slovenštiny ještě podtrhuje jeho chápání v tom, že se nejedná o rozhodnutí o ukončení života, ale o rozhodnutí, která je nutné učinit na jeho konci, kdy jsou léčebná opatření vyčerpaná a neefektivní. Je to moment, kdy musíme v zájmu pacienta přejít od agresivní neefektivní léčby k udržení komfortu (2). Uvedená rozhodnutí se při stárnutí populace, při uplatňování nových technologií prodlužujících život a při tlaku příbuzných umírajícího stala každodenním vážným rozhodovacím problémem práce lékařů prakticky na všech odděleních. Aby se vzpomínaná rozhodnutí mohla stát definitivními, je potřebné důkladné zvážení pacientova zdravotního stavu, jeho přání (pokud je schopný je vyjádřit) a uvědomění si beznadějnosti situace. Doporučuje se úplně informovat rodinu a hledat společný etický, medicínský, právní a lidský konsenzus (3). Citlivá a efektivní komunikace o „end of life“ péči vyžaduje důkladné plánování, trénink, praxi, ale i dozor a diskusi se zkušenějšími (supervize). Existuje několik přístupů a není možné v komunikaci využívat jeden univerzální způsob. Vyžaduje to zvážení osobnostních a mentálních vlastností lékaře, sestry, umírajícího a členů rodiny (4).

Mezi faktory, kterým je nutné při EOLD věnovat pozornost, patří: fyzický a psychický komfort, emocionální podpora umírajícího a jeho rodiny, respektování osobnosti pacienta, jeho individuality, maximální paliativní péče, tlumení bolesti, sedace, soukromí, dostupnost pro rodinu, důsledné zaznamenávání všech rozhodnutí do dokumentace, koordinace komplexní péče na konci života (5).

Jedním ze způsobů, kterým je možné realizovat uvedené cíle, je „rodinná konference o rozhodnutích na konci života“. Jedná se o formální a strukturované setkání lékařů, zástupců sesterského týmu a rodiny. Na základě předcházejících kontaktů s rodinou je potřeba připravit odpovědi na všechny možné otázky včetně alternativ pro předpokládané reakce příbuzných. Základem je úplná a pravdivá informace o aktuálním stavu pacienta, možnostech dalších postupů a jejich perspektivy, prognózy a předpokládaný čas definitivního řešení. Zástupci ošetřovatelského týmu musejí být připravení na emotivní projevy příbuzných, které je nutné přijmout s pochopením a respektem. Zároveň je nezbytné ubezpečit rodinu, že byly využity všechny dostupné možnosti současné medicínské léčby. Je moudré vysvětlit příbuzným, že pacientovi bude nadále věnována ošetřovatelská péče (4). Všechna rozhodnutí o závažných změnách další ošetřovatelské péče, jejích cílech a postupech, údaje o komunikaci s příbuznými včetně jejich postojů a lékařská rozhodnutí ovlivňující závažným způsobem ošetřovatelská rozhodnutí musejí být zaznamenaná do dokumentace. Dokumentace by měla být u těchto pacientů předmětem cíleného auditu správnosti rozhodovacích procesů.

Závěr

Kompletní péče o potřeby umírajícího a jeho rodiny ulevuje jejich trápení, zkracuje čas neúčelné léčby a činí umírání důstojnějším. Rodina a blízcí pacienta mají být co nejvíce zahrnutí do rozhodování, není však korektní, aby se zodpovědnost za přijatá rozhodnutí přesouvala na rodinu anebo blízké.

Literatura

1. OČENÁŠOVÁ, M.; PODHRADSKÝ, Š.; UHLIARIKOVÁ, H. Rozhodnutia na konci života v intenzívnej medicíne. In Novinky v anestéziológii, intenzívnej medicíne a algeziológii. Košice: UPJŠ, 2006. s. 210–211. ISBN 80-7097-633-0.

2. OČENÁŠOVÁ, M. Sú potrebné EOLD pre intenzivistu? In Novinky v anestéziológii a intenzívnej medicíne 2009: Zborník zo 16. kongresu anesteziológov s medzinárodnou účasťou konaného v dňoch 20.–22. mája 2009 v Piešťanoch. Prešov: A-media s. r. o., 2009. str. 177. ISBN 97 880-89 334-02-5.

3. PAULÍKOVÁ, M., KOTUSOVÁ, B. Nerozširovanie alebo zastavenie život udržiavajúcej liečby u kriticky chorých pacientov. In Novinky v anestéziológii a intenzívnej medicíne 2009: Zborník zo 16. kongresu anesteziológov s medzinárodnou účasťou konaného v dňoch 20.–22. mája 2009 v Piešťanoch. Prešov: A-media s. r. o., 2009. str. 173–175. ISBN 978-80-89 334-02-5.

4. ROMANOVÁ, Ľ. End of life decisions, hovorme s… In Novinky v anestéziológii a intenzívnej medicíne 2009: Zborník zo 16. kongresu anesteziológov s medzinárodnou účasťou konaného v dňoch 20.–22. mája 2009 v Piešťanoch. Prešov: A-media s. r. o., 2009. str. 189–194. ISBN 97 880-89 334-02-5.